Hoofdstuk 13

PERIFERE ZENUWEN

Anatomie

Perifere zenuwen zijn alle nerveuze structuren buiten centraal zenuwstelsel, ruggenmerg en hersenstam.

Somatische perifere zenuwen zijn efferente zenuwen (naar spieren toe).

Afferente zenuwen lopen vanaf de huid en diepe sensoren receptoren (o.a. spieren en pezen).

Autonome zenuwstelsel: sympathische en parasympathisch.

Zenuwcellen van somatische perifere zenuwen liggen in hersenstam of ruggenmerg (voorhoorncellen of in centrale grijze massa).

Axon loopt vanuit cel naar wortels.

Ventrale en dorsale wortels vormen samen spinale wortel. Deze spinale zenuwen verlaten het ruggenmergkanaal door neurale foramina en scheiden zich in dorsale en ventrale rami.

Sensore cellichamen zijn geclusterd in dorsale wortelganglia in intervertebrale foramina.

Alle spieren die verzorgd worden door een ventrale zenuwwortel behoren tot een myotoom, meeste spieren worden verzorgd door een zenuw maar ontvangt innervatie door twee of meer wortels.

Een huidgebied die verzorgd wordt door een individuele dorsale zenuwwortel is een dermatoom.

Autonome systeem: craniosacraal divisie (parasympaticus)

thoracolumbaal divisie (sympaticus)

Craniale deel van parasympaticus divisie kot van preganglionale nuclei in de hersenstam (nervus III, VII, IX, craniale en sacrale deel, pupilspieren, speekselklieren, nervus vagus)

Sacrale deel: (S2-4).

Sympaticus:

Ganglion neuronen in anteromediale deel thoracolumbale ruggenmerg (C8-L2), axonen lopen samen met spinale zenuw en vormen paravertebrale ganglia, sommigen voren mesenteriale ganglia (regelen perifere bloedvaten, zweetklieren, spieren haarfollikel).

Microscopische anatomie van perifere zenuwen:

Perifere neuron: cellichaam (soma of perikaryon) en axon

Axontransport mechanismen: antegrade (centrifugaal)

retrograde (centripetaal)

Neurotransmitters en axonale membraan componenten worden snel getransporteerd door snelle antegrade transport (400 mm/dag)

Snelle retrograde transport (250 mg/dag)

Traag transport (1 mm/dag)

Dendrieten zijn korte cytoplasma uitlopers vanuit cellichaam (membraanoppervlak zit vol met synapsen)

Axon heeft dubbel membraan.

Axonen zijn gemyleliniseerd of niet (meerderheid); Schwannse cellen zijn ondersteunende glial cellen.

Gemyeliniseerde axonen zijn ieder omringd door Schwannse cellen, ongemyeliniseerde axonen zijn in groepjes die omringd worden door Schwannse cellen.

Knoop van Ranvier:

Gat tussen myeline schede; door deze structuur van myeline en knopen van Ranvier wordt een voortgeleidingssnelheid bereikt van 40-70 m/sec; hoe dikker de myelineschede hoe sneller de voortgeleiding.

A vezels: gemyeliniseerd, somatisch, grootste, snelste (20-70 m/s)

B vezels: klein, gemyeliniseerd, efferent, autonoom zenuwstelsel

C vezels: ongemyeliniseerd, traag (0.5-2 m/sec)

Gemyeliniseerde en ongemyeliniseerde axonen zijn gebundeld tot fascicels die omringd zijn door dun bindweefsel (perineurium)

Endoneurium ligt in perineurium, ruimte bevat axonen, bindweefsel, klein capillaire en extracellulaire vloeistof.

Longitudinaal georiënteerde endoneurale collageen en circumferentiale perineurale en epineurale collageen beschermt tegen compressie en trauma en geeft trekkracht.

Vasculariteit door segmentale takken van bijgelegen arteriën, komen binnen als vasa nervosum.

Reactie op beschadiging

Indeling trauma:

- neuropraxie: axonen intact, maar niet in staat tot voorgeleiding door focale demyelinisatie.

- Axontmessis: onderbreking axonale integriteit.

- Neurotmesis: onderbreking axonale integriteit en beschadiging Schwannse cellen.

Sunderling indeling:

1. neuropraxie (zie boven)

2. axontmesis axonale degradatie, intact endoneurium

3. axontmesis endoneurium onderbroken, intact perineurium, axonale degradatie

4. axontmesis perineurium en endoneurium onderbroken, intact epineurium, axonale degradatie

5. Neurotmesis complete zenuwonderbreking

Na beschadiging paraesthesie en pijn door beschadiging, ischaemie of neuroom.

Neuropraxie en acute compressie

Compressie: 3 verschillende letsels:

1. conductie blok: geheel reversibel als compressie verdwijnt, benen over elkaar (tijdelijke ischaemie)

2. Persisterende conductie blok (neuropraxie) of Walleriaanse degeneratie (axantmesis); langdurig zenuw compressie; herstel door remyelinisatie

3. Axonale degeneratie (axontmesis); intensieve en lange compressie; intraneurale bloeding, endoneuraal oedeem, disruptie omringende structuren: Walleriaanse degeneratie

Chronische zenuwcompressie

CTS en ulnaropathie in de elleboog: focale neuropraxie (segmentale demyelinisatie).

Rol ischaemie onduidelijk evenals circulatie verstoring.

Axotmesis en Wallerianse degeneratie

Axontmesis: verlies van axonale continuïteit met intact endoneurium, wordt gevolgd door walleriaanse degeneratie distaal van de laesie.

Proximaal van de laesie: cellichaam ondergaat centrale chromotolysis.

Distaal van de laesie: granulaire fragmentatie van axonale cytoskelet.

Compressie neuropathie (in combinatie met polyneuropathie)

Bij polineuropathie zenuw meer gevoelig voor compressie

Bijvoorbeeld bij D.M. meer CTS.

Double-crush syndroom

Hypothese: additieve effect van 2 laesies in een zenuw (polyneuropathie geeft predispositie voor het ontwikkelen van een CTS).

Herstel van zenuwletsel:

1. remyelinisatie in geval van menopauze (snel herstel Schwannse cellen); weken

2. collaterale sprouting van overgebleven motor-axonen naar gedenerveerde spieren (3-6 maanden)

3. zenuwregeneratie vanuit plek van letsel - prox. 6-8 mm/dag
- .. 1-2 mm/dag

Collaterale sprouting (haalbaar maken > 70-80% axonen intact) sneller dan zenuwregeneratie en meer effectief (beter functioneel herstel)

Diagnostisch elektrofysiologische procedures = EMG

Zenuw conductie studies:

- stimulatie door de huid, geen naald, door elektrische stimulatoren

- motorische zenuw conductie studies: elektrodes boven spieren (CMAP: evoked compound motor action potential)

- DML: distale motor latentie (tijd tussen stimulatie en motorische respons)

- sensibele zenuw conductie: 1 pmnd/SNAP

- SNAP: sensore nerve actie potentiaal

EMG: 1. Nerve conductor studie ® m.n. grootte chamede somatische sensibele zenuwen

2. Needle EMG

F-Wave (proxiamele zenuwlaesie): oppervlakte geregistreerde respons van een late motor unit “discharge” als gevolg van een tegenovergestelde activatie en terugsturing van een motor neuron.

H-Wave: oppervlakte elektrodes over M. Soleus: stimulatie in nervus tibialis posterior.

EMG: onderscheidt neurologische oorzaken (zenuw, wortel, voorhoorncel) van myopathische oorzaken.

Bij spierdenervatie: spontane elektrische activiteit, fibrillaties en positieve scherpe golven (bij spier en rust: geen activiteit)

Willekeurig aanspannen spier: onderzoek naar motor unit (MUP is motor unit potential)

Principes elektrondiagnostische lokalisatie

Zenuwgeleidingstesten geschikt voor: CTS, ulnaropathie, peroneus neuropathie.

EMG: lokalisatie afwijking in wortel, plexus of zenuw.

Nerve conductor + needle EMG vullen elkaar aan bij bepalen locatie laesie.

Beperkingen van deze testen

Overlap normaal en abnormaal (EMG).

Ongevoelig voor kleinste zenuwvezels (o.a. pijn en temperatuur).

Traumatisch zenuwletsel: pas na 7-10 dagen betrouwbaar (EMG).

Na acute radiculopathie pas na 4 weken.

Nerve conductor ® liefst na 10-14 dagen, dan betrouwbaar resultaat

CMAP en SNAP: beste testen om axonale beschadiging te beoordelen

1. Nerve conductor block

2. Axoniotornsen } eerste 10 dagen lijkt 2:1

Nervus medianus entrapment

Compressie: focale demyelinisatie waardoor axonale beschadiging: afgenomen motore en sensibele evoked respons.

EMG: 90% sensitief bij CTS, 5% vals-positieven, vals-negatieven alleen bij zeer milde gevallen.

Ulnaropathie ® elleboog versus pols

Elektrofysiologische studies: lokalisatie entrapment en ernst

Ulnar tunnel syndroom (pols): cutane zenuwtake blijft altijd gespaard.

Andere mononeuropathieën:

Geleidingsstudies niet mogelijk voor entrapment nervus interosseus posterior (elleboog): aantonen d.m.v. neelde EMG door afwijkingen in de spieren (diepliggende spieren).

Thoracic outlet syndroom: alleen bij neurologische vorm afwijkingen bij elektrondiagnostische studies.

Radiculopathie

Cervicale en lumbosacrale radiculopathie is klinische diagnose.

Standaard sensore en motorische geleiding studies zijn normaal.

EMG bij chronische radiculopathie laat collaterale sprouting zien.

Bij acute radiculopathie dan EMG wel waardevol.