Hoofdstuk 17
BONE AND JOINT INFECTIONS
I
Acute hematogene osteomyelitis
Infectieus proces van
bot en merg
·
Pyogene
micro-organisme
·
Granulomateuze
ontsteking (tbc, etc)
Organismen:
Meest voorkomende
onder alle leeftijden:
1. stafylococcen aureus (50-70% bij kinderen tussen 1 maand
- 5 jaar.
2. haematologische streptococcen A + B (B vooral bij 0-2
maanden)
3. H. Influenza: af en toe bij neonaten. Veroorzaakt vaker
septische arthritis +/- meningitis.
Pathofysiologie
Experiment van
Emslie: intra veneuze injectie bactiereën: kan solitaire abcessen in metafyse
geven.
Bloedvoorziening epifyse en metafyse
Predispositie voor
metafyse hangt samen met architectuur vascularisatie.
Kind: groeischijf
voorkomt vaak uitbreiding van infectie vanuit metafyse.
Volwassene: metafyse
(a) in continuïteit met epifyse (b); infectie primair in a of in b.
Zuigeling:
uitbreiding in epifyse mogelijk in verband met penetrerende vaten door
groeischijf.
Voorkeurslokalisatie
infectie hangt vermoedelijk samen met aandeel groei van desbetreffende
groeischijf (dus vaker voorkomen in distale femur/proximale tibia).
Infectieus proces en gevolgen
1. Ontstekingsreactie en formatie pus
2. < 48 uur beschadiging capillairen
3. Formatie pus: verspreiding via haverse kanalen;
subperiostale abces formatie; stripping periost; eventueel ruptuur periost en
verspreiding in weke delen.
4. 2 en 3 geven necrose van bot; scheiding van gezond bot door
granulomateuze reactie = sequester; formatie van nieuw bot door periost
(involucrum); dit omgeeft het geïnfecteerde bot en sequesters; in involucrum
kunnen weer ontstaan (cloaca)
Kliniek
Pages 318-319
missing)
Diagnostiek
MRI Waardevol bij
afwijking merg; maar niet specifiek voor osteomyelitis.
Op T1: lagere en T2
hogere intensiteit. MRI is meest betrouwbaar, echter spec. Laag. MRI eerder
afwijkingen dan röntgen.
Aspiratie en biopsie: (=nodig)
Aspiratie bij 80%
positief, bij kinderen 50% + bloedkweek;
Aspiratie wil niet
zeggen osteomyelitis; naald biopsie niet adequaat, je moet de verwekker
achterhalen.
Behandeling
Orale of parenterale
antibiotica in die dosering die adequate spiegels geeft in bloed en bot.
>1 jaar staf.
aureus: oxacilline; 1e generatie cefalosporinen (cefazolin) en 3e
generatie (cefotaxime).
Bij peni allergie:
clindamycine; vancomycine
<1 jaar Streptococcen
B; E coli: oxacilline met gentamycine; 3e generatie cephalosporine
Bij sickle cell disease: staf aureus of salmonella: 3e
generatie cephalosporine.
Duur:
4 tot 6 weken; duur parenteraal
controversieel; trend=3 weken.
Continuering ogv: temperatuur;
leuco’s ; BSE; lokale symptomen
Dosering:
cefaxonlin: kind: 100 mg/kg/dag in
3-4 doses
volwassene:
1 gram a 8 uur
cefatoxime kind: 150-200 mg in 4 doses
volwassene:
2 gram a 8 uur.
Orale
antibiotica (quinolone) bij gram - (h influenza;e coli; proteus)= mogelijkheid.
Concentratie
in bloed/bot iv=oraal bij Bactrimel; quinolones; clindamycine.
Behandeling
Doel: vermindering
pijn gedurende ab behandeling (brace bij ambulante therapie).
Bovenste extremiteit:
gedurende ab behandeling: onderste extremiteit; “+4-6 weken.
Chirurgische procedure
Indien geen respons
binnen 36 uur op ab: waarschijnlijk pus in metafyse of subperiostaal ® chirurgische
drainage (zo nodig tourniquet; geen bloedleegte).
Indien aangrenzend
gewricht gezwollen: eerst puncteren voor drainage abces!!
Operatie: evacuatie
pus; zonodig excisie gedevitaliseerde weke delen; indien zachte plekken in
cortex: opboren of intraossale aspiratie (laatste 2 controversieel)
De waarde van
gesloten drainage systemen = niet bewezen; mogelijk zinvol bij chronische
osteomyelitis (tevens kans op secundaire infecties).
Prognose en complicaties
Acute haematogene
osteomyelitis valt te genezen bij snelle diagnostiek en juiste antibiotica. Bij
late diagnose slechts 25% kans op genezing.
Recidief
kans: afhankelijk van lokatie: metatarsalia 50%
metafyse
femur en tibia 20-30%
Complicaties: bij
nenoaten: septische arthritis
groeiversnelling
of vertraging ®
beenlengte discrepantie
pathologische
fractuur (vooral bij chronische osteomyelitis)
II Subacute osteomyelitis
Kliniek: pijnlijke extremiteiten; niet ziek; geen eerdere
klachten; geen lokale aanwijzingen voor infectie, 50% van populatie geen
labafwijkingen; X: duidelijke laesie (meestal femur of tibia).
Radiologie: Brodie’s abces
Meestal in metafyse pijpbeenderen en manifestatie van
subacute osteomyelitis.
Gradering:
metafyse:
·
type 1:
solitaire metafyse laesie + sclerotische rand met evt. communicatie epifyse
·
type 2: = type
1 minus sclerotische rand + verlies aanliggende cortex
diafyse:
·
type 3:
diaphysaire laesie met corticale hypertrofie + endostale en periostale
botvorming. D.d. osteoïd osteoom.
·
type 4:
gelaagde opbouw periostaal bot (uienring aspect); corticale hyperostosis;
intramedullaire radiolucente gebiedjes. D.d. Ewing sarcoom.
III Subacute epifyseale osteomyelitis
Mogelijkheid van geïsoleerde afwijking in epifyse
(circulair/ovaal; eccentisch; sclerotische rand) zonder communicatie met
metafyse. DD Ewing, ABC; simpele cyste; chondroblastoom; chondromyxoïd
chondroom.
Organisme: alleen stafylococcus aureus.
Behandeling: Bij
afwezigheid subperiostaal abces: 48 uur iv ab; daarna 6 weken oraal; immobilisatie.
Bij
abces: chirurgische drainage.
Ross/cole: genezing zonder drainage mogelijk. > 50% geen organisme
aangetoond.
IV Chronische osteomyelitis
Etiologie: Inadequate
behandeling acute hematogene osteomyelitis (>1/3)
Post
chirurgisch
Na
penetrerend letsel; infectie bot secundair aan weke delen infectie
(-
factoren: diabetes, steroïden, immuun gecompromitteerden, onder- voeding, roken)
Risicofactoren: ouderdom, debilitas, iv druggebruik.
Organismen
·
Staf. aureus
bij niet genezende acute hematogene osteomyelitis.
·
Polymicrobieel/staf.
aureus na trauma.
·
Staf.
epiderdimis; schimmels bij prothese/vreemd lichaam.
·
Gram - steeds
vaker oorzaak: > 50%!!
·
Polymicrobieel
bij infectie secundair aan weke delen infectie.
·
Pseudomonas
bij prikgat verwonding (voet)
Late
complicaties
·
maligniteit
(epidermoïd carcinoom) langs persisterend (producerend) fistelkanaal.
·
Persisteren
infectie (- factoren drainerende sinus: betrokkenheid gewricht)
Stagering
·
Type 1:
medullair; geïnfecteerde nidus ligt endostaal
·
Type 2:
superficiële osteomyelitis (periost+cortex); secundair aan weke delen infectie.
·
Type 3:
gelokaliseerde afwijking in medulla en cortex + of - weke delen (evt.
sinus/cloacae)
·
Type 4:
diffuse afwijking bot; instabiel voor of na chirurgische behandeling.
Behandeling wordt sterk bepaald door conditie patiënt
(verder gezond ¬>
ernstig gecompromitteerd.
Behandeling
Chirurgische:
type 1: corticale
“deroofing” (botdeficiëntie – evt. lokale spierlap.
type 2: decorticatie
van deel cortex+resectie avitale weke delen.
type 3: uitruimen medullaire component+cortex+ weke
delen. Bij benige instabiliteit: fixateur externe.
type 4: en bloc
resectie; externe fixateur; in 2 instantie reconstructie (prothese/allograft etc.).
Antibiotische: vanzelfsprekend na diagnostiek. (nb geen
kweek fistelkanaal; te prefereren botbiopsie bij prothesen is vriescoupe
betrouwbaar; cave vals positiviteit bij onder andere reumatoïde arthritis).
Langdurig antibiotica: voorkeur voor niet toxische; niet
invasieve; kosten effectieve ab
Serum concentratie ab> 8 maal minimale bactericide
concentratie (Clindamycine verreweg beste bot penetratie)
Duur: 4 weken - 3 maanden (kinderen korter)
Gesloten spoelsysteem kan geïndiceerd zijn (controversieel);
complicatie: bloeding.
Voorkeursbehandeling blijft: chirurgische debridement +
antibiotica.
Behandeling
dode ruimten
1.
Klein
botdefect: weke delen lap.
2.
Cancellom(?) 4
cm: bot grafting; pas na
initiële debridement en rustige wond (3 weken). Goede drainage na gafting
noodzakelijk voor ingroei bot.
Groter defect: myocutane lap (bv proximale en middelste deel tibia)
Complicatie: avitaal worden lap: persisteren infectie: fractuur bot.
3.
Alternatief
laesie > 6 cm + weinig
verlies weke delen: gevasculariseerde botspaan (fibula+spina iliaca)
Voordeel: goede bloedvoorziening;
mogelijk betere lokale penetratie ab; mogelijk binnen 2 weken na debridement.
Complicatie: falen vascularisatie; recidief infectie; delayed/non union spaan
Studie Wood: 85% controle infectie; 38% non union graft.
4.
Andere opties:
Bypass graft,
5.
Illizarov
techniek: eerst debridement,
vervolgens inkorten bot; illizarov; osteotomie boven en onder laesie:
vervolgens verlengen (>4 cm is mogelijk)
6.
Amputatie.
V Chronische scleroserende osteomyelitis
Vooral bij kinderen/jong volwassenen. Aetiologie is
onbekend. Veroorzaker (mogelijk) anaeroben.
Histologie: niet specifieke chronische ontsteking; niet
botvorming; gebieden met necrose.
Kliniek: plotseling ontstaan; lokale botpijn; verhoogde BSE;
meestal schacht lange pijp-beenderen.
Röntgen: duidelijke sclerose met kleine cysten.
DD: moeilijk te onderscheiden van osteogeen sacroom. Ewing,
osteoïd osteoom; Paget.
Geen goede behandeling mogelijk. Fenestratie en curettage
slechts tijdelijk klachten-vermindering.
VI Osteomyelitis van handen en voeten
Infectie in hand: vaak door bijtwonden (mens/dier) en
prikgat verwondingen. Pseudomonas (aeruginosa) nogal eens verantwoordelijk.
Vaak delay: diagnose door weinig klinische symptomen.
Aanvullend onderzoek: scintigrafie.
Behandeling: debridement + ab: parenteraal: 3-6 weken. (penicilline+aminoglycoside/3e
gen cephalosporine).
VII Osteomyelitis in bekken
Presentatie: acute septische arthritis; discitis met
ischialgie; acute buit.
Veroorzaker: meestal staf aureus; 70% + bloedkweek. AO
scintigrafie: CT.
Behandeling: ab alleen kan voldoende zijn (zeer goede
bloedvoorziening bekken)
DD: eosinofiel granuloom; leukemie; neuroblastoom; Ewing.
VIII Complicaties van iv druggebruik
Septische arthritis en osteomyelitis.
Veroorzakers: pseudomonas; staf aureus; serratia.
Lokalisatie: axiale skelet; lumbale wervelkolom;
sacroiliacaal gewricht.
IX Osteomyelitis veroorzaak door andere
organismen
1.
Brucella: in gewrichten en bot (platte en pijp); meestal B abortus;
meestal lumbale wervelkolom; bij mensen werkzaam in vleesverwerkende industrie.
Behandeling: immobiliseren/debridement/ab: doxycycline; kinderen; Bactrimel en
gentamycine.
2.
Salmonella: vaak bij sickle cell (74%). DD botinfarct (botscan geeft
bij osteomyelitis verhoogde opname; niet bij infarct). Ook bij andere
haematogene aandoeningen. (SLE).
Behandeling: 3e gen. Cephalosporinen (geen ofloxacine bij kinderen).
3.
Aneroben: open wonden; fistelkanalen; vaak anaeroben (misleidend
resultaat). Probleem vanzelfsprekend is diagnostiek (geen blootstelling aan O2)
Nogal eens bij vasculair gecompromitteerden. Bejaarden.
Behandeling: clindamycine; flagyl.
X Granulomateuze infecties van het bot
Schimmels:
Blastomycosis:
Endemisch bepaalde delen USA. Via de longen haematogene
versprei-ding. Vaak multipele ossale laesies (meta en epifyse) kleine en grote
beenderen en botuitstekels.
Diagnose; kweek van biopt. Behandeling: amfotericine.
Coccidiomycosis:
Endemisch zuidwest USA. Oorzaak: inhalatie sporen ® longziekte;
gewichtverlies; huid laesies; eosinofelie en soms arthritis.
Diagnose door huidtest (soms - bij gedissemineerde vorm).
Behandeling: chirurgisch en amfotericine.
Actinomycosis:
Via de mond ® weke delen infectie ® mandibula; aangezichtsbeenderen.
Behandeling:
penicilline 6 weken iv + tot 1 jaar oraal.
Cryptococcosis:
Bij immuun gecompromitteerde (aids); ip alle botten.
Radiologie: radiolucente laesies; periostale reactie niet
gebruikelijk. Behandeling: amfotericine.
Mycetoma:
Via schaafwond, gecompliceerde fractuur, prikgat. Geven
tumorachtige laesies aan bot (1. Actinomyces en 2. Eumycetes). Behandeling: 1.
Streptomycine en dapsone. 2. Radicale resectie bot en weke delen.
Syfilis:
Congenitaal of verkregen. Veroorzaker, treponema pallidum.
Meta en diafyse; niet in gewrichten.
Congenitaal:
Kliniek: kind is prikkelbaar en rusteloos. Grote pijnlijke
zwelling rond gewricht; huidlaesies; keratitis. Radiologie: periositis/elevatie
periost; lagen van nieuw bot. Diagnose: histologie; serologie eerste 3 mnd. -
vroege vorm: snelle reactie op ab.
Late stadium: rond 3-4 jaar: osteïtis tibia/femur/schedel;
keratitis; gedeformeerde snijtanden; uitval nervus. 8-18 jaar bilaterale
pijnloze hydrops knieën = Clutton’s gewricht.
Volwassenen:
Late uiting van ziekte is betrokkenheid bot (pijnloze
zwelling schedel); DD Paget, stadium III. Typisch is: perifere neuropathische
aandoeningen (Charcot gewricht), dus geen pijn.
Yaws:
(Afrika, Azië, India); primair maculopapulaire laesies; na
paar mnd papillomas - daarna weke delen en bot - contracturen ankylose.
Behandeling: penicilline.
Tuberculose:
Veroorzaker Mycobacterium T. Gewricht en bot secundair aan
haema-togene verspreiding. Lokalisatie; meest voorkomend wervelkolom. Ziekte
langzaam progressief = afhankelijk van conditie patiënt. Diagnose: mantoux
(80-90% + bij actieve aandoening); microscopie: zuurvaste staven. Lab.; leuco’s
en BSE, afhankelijk van mate ernst aandoening.
Tuberculeuze osteomyelitis:
Zelden in lange pijpbeenderen; bij kinderen soms in
metafyse.
Tuberculeuze dactylitis:
Multipele zwellingen van vingers; lytische haarden in
falangen en metacarpalen; tevens periost.
Tuberculeuze arthritis:
Subchondrale osteoporose; cysten; vernauwing
gewrichtsspleet. DD. Reuma; pvns.
Behandeling: vroege vorm (medicamenten veelal voldoende);
verbeteren voedingstoe-stand/conditie: 4 tuberculostatica (isoniazide;
rifampicine; ethambutol; pyrazinamide).
Ten aanzien van gewricht: spoelen, zondig in verband met
biomechanische redenen of pijnvermindering; arthrodese.
XI Septische arthritis
Oorzaak: direct contaminatie; haematogeen; uitbreiding
vanuit bot.
Kliniek: koorts; zwelling en bewegingsbeperking; meestal
monarticulair (1.knie; 2.heup) Volwassenen: 50% eerdere arthritis; 30% trauma.
Reuma alle gewrichten; iv druggebruik; sc en sacroiliacaal gewricht.
Septische arthritis bij kinderen:
50% < 3jaar, 30% < 2 jaar. Meest voorkomend in heup.
Kliniek: pijn aangedane gewricht; functiebeperking kunnen
enige verschijnselen zijn ® uiteindelijk abces; heupluxatie; Cave: huidlaesies of
infectie elders in het lichaam.
Aetiologie:
Kinderen; staf aureus (leeftijd afhankelijk); streptococ.;
< 2jaar, haemofilus B (voor immunisatie); toenemend; gram-; e-coli; proteus;
klebsiella; zeldzaam is pseudomonas.
(Jong) volwassenen; gonorrhoe; gram-; bij prothesen; staf
epiderdimis.
Radiologie:
Heup: weke delen schaduw; subluxatie; lateralisatie;
luxatie; na 1 mnd opheldering in heup (X). Volwassenen: destructie:
subchondraal bot; kraakbeen; gewrichtsspleet vernauwing.
Diagnose:
Punctie gewrichtsvloeistof (kweek bacterieel); leuco’s;
telling cellen; gram preparaat; glucose concentratie vaak lager dan in serum.
DD: belangrijk is controle op uraat en calcium pyrofosfaat crystallen.
DD: kortdurende synovitis (belangrijkste oorzaak geprikkelde
heup < 10 jaar). Geen koorts; lab gb, osteomyelitis, perthes, cellulitis,
crystallen, reumatoïde arthritis, hemofilie, henoch schonlein.
Behandeling:
<5 jaar empirische behandeling staf aureus; streptococ;
haemfilus; cefotaxime; ceftitoxime. Jong volwassenen: ceftriaxone (ivm
gonorrhoe).
Ouderen: vancomycine en gentamycine (staf epidermidis en
aureus).
Toediening: eerst parenteraal; totale duur 2-3 weken.
Chirurgische drainage:
Chirurgische drainage is controversieel; incisie van kapsel
van heup leidt tot acute verbe-tering van klinische toestand.
Het probleem van continue gesloten drainage is additionele
contaminatie. Voor “opper-vlakkige” gewrichten is arthroscopisch spoelen een
optie.
Immobilisatie:
Studie van Salter; wel immobiliseren, maar toch zo snel
mogelijk mobiliseren gezien kans op adhaesies.
Complicaties:
De prognose van septische arthritis is goed, bij snelle
behandeling met ab. De uiteindelijke vorm van het kraakbeen oppervlak wordt
bepaald door evt. schade aan de groeischijf. Chronische septische arthritis
(synovectomie kan geïndiceerd zijn).