Hoofdstuk 18

 

 

AMPUTATIES EN PROTHESES BIJ VOLWASSENEN

 

 

Oorzaak amputaties:

Trauma

Infectie

Tumoren

Ischaemie (vasculair) ® nu 80% van alle amputaties congenitaal

 

Preoperatieve voorbereiding: niveau van amputatie afhankelijk van genezingstendens (sensibiliteit en ischemische pijn) en mogelijkheid voor dragen prothese.

 

Operatie:

Chirurgisch sparen van weefsel, indien mogelijk.

Huid moet gezond zijn met goede sensibiliteit.

Plaats litteken niet zo belangrijk (prothese omvat hele stomp).

 

Spieren:

Als spierfunctie verloren gaat krijg je atrofie en afname functie.

Overgebleven ledemaat: spieren en pezen daarom vasthechten aan bot (myoplastie) of aan elkaar (myodese); dit leidt tot goede spierfunctie en voorkomt de vorming van pijnlijke bursae; deze techniek mag de huid niet compromitteren: dan alleen fascie sluiten.

 

Voorkomen neuroom:    

Begraven in bot.

Cauterisatie

Crushen                         

Injectie met chemicaliën

Ligatie (beperkt de vorming van neuroom en voorkomt uitgroei; ook bloedvaten ligeren) 

Bij kinderen periost ½ cm. van amputatie niveau verwijderen om bot degeneratie en spoorvorming te voorkomen. Bij volwassenen periost sluiten over botuiteinde om merg-kanaal af te sluiten.

 

Postoperatief: strakke verbanden om door druk oedeem te voorkomen en bescherming stomp; samenspel chirurg en revalidatie-arts; snel oefenen om functie te behouden; vroege postoperatieve revalidatie kan stomp- en fantoompijn voorkomen.

 

Complicaties

wondgenezingsstoornis (ischaemie huid en/of diepere structuren)

wondinfecties: draineren, debridement, antibiotica, evt. secundaire wondsluiting, reamputatie.

 

 

Regionale amputaties

 

Voet: amputaties verstoren gang en evenwicht.

Grote teen: balans en push-off (afwikkelbalk onder schoen).

Transmetatarsale amputatie: huid voetzool gebruiken als bedekking; als enkel en voetspieren intact zijn krijg je geen muscle rebalancing (schoenaanpassing; lopen gaat goed, rennen moeilijk.

 

Lisfranc en Chopart amputaties.

Pirogoff (calcaneus naar voren geroteerd en gefixeerd aan tibia).

Boyd (talectomie, foward shift calcaneus en calceneotibiale fixatie).

 

Amputaties door tarsometatarsale gewrichten en door middenvoet verkleint het voetplatform en verstoort lange peesinserties: vaak gefixeerde equinovarusdeformiteit door gastrocnemius en tibialis posterior (verlies van peroneus longus en lange teenextensoren): voorkomen door transfer insertie tibialis anterior naar midline dorsum van de voet en doornemen tibialis posterior.

 

Protheses bij midden- en voorvoetamputaties is moeilijker dan bij Syme amputatie.

 

Syme amputatie:

Amputatie op het niveau van de enkel: malleoli worden verwijderd (calcaneus wordt subperiostaal verwijderd met spieren en tibialis posterior, voetzool sluiten over tibia); stabiele amputatie, goed belastbaar.

 

Onderbeensamputatie:

Meest voorkomende (veel ischemisch).

Amputaties ter hoogte van distale 1/3 geeft vaak te weinig weke delen bedekking. Als er te weinig onderbeen overblijft dan kiezen voor kniedisarticulatie of bovenbeenamputatie.

Lange posterieure huidflap houden met onderliggende muyofasciale lap, naar distaal steeds dunner maken, en vasthechten aan anterieure periost en diepe fascie van voorste tibiafibulaire gebied.

Zenuwen hoog doornemen en ligeren; fibula 1½ cm hoger dan de tibia.

 

4-6 weken na OK tijdelijke prothese (als wond genezen is).

Jonge mensen met onderbeenprothese kunnen rennen en springen; bij jonge mensen tibiofibulaire synostose overwegen.

 

Knieamputatie:

Snel, weinig bloedverlies.

Voordeel:    goede afsteuning op condylen, goede steunfunctie.

Nadeel:       bulky stomp: forse prothese

                   verlies kniefunctie

                   containment minder fraai

 

Moderne protheses lossen veel van deze problemen op.

Bij actieve patiënten is een kniedisarticulatie te verkiezen boven een bovenbeenamputatie (niet geschikt voor ischemische problemen)

 

Sagittale incisie met mediale en laterale flappen.

Patellasparend, patellapees vasthechten aan stomp, kruisbanden in de notch.

Bicepspees en een of meer hamstrings ook vasthechten in de notch.

 

Gritti-Stokes amputatie: patella wordt distaal van femur geplaatst (bovenbeen langer moeilijker voor fitting prothese).

 

Bovenbeenamputatie:

Stabilisatie door middel van lange heup/dijbeen spieren, zoveel mogelijk intact laten.

Goede spanning over abductoren en quadriceps (goed vastzetten op femur)

 

Heupdisarticulatie:

Zelden noodzakelijk.

Protheses zelden geïndiceerd in deze patiëntengroep.

Protheses wel mogelijk, lopen met stok.

 

Hemipelvectomie of hemicorporectomie:

Tumor bekken.

Prothese niet goed mogelijk.

 

Polsdisarticulatie:

Pronatie en supinatie blijft intact; goede prothese functie mogelijk (elektrisch).

 

Onderarmamputatie:

Distale spierstabilisatie noodzakelijk (myoplasty), proberen elleboog te behouden (elektrische prothese).

 

Elleboogdisarticulatie:

Zelden, te verkiezen boven bovenarmamputatie.

 

Bovenarmamputatie:

Proberen humerus (evt. alleen kop) te behouden, distale spierstabilisatie belangrijk (elektrische prothese).

3 Typen protheses: bestuurd door lichaamsbeweging/electrisch/gecombineerd.

 

Schouderdisarticulatie, four-quater amputatie:

Oncologie, bij jonge patiënten leidt dit tot scoliose.

Prothese voor cosmetiek, vaak “hiking” van scapula door afwezigheid gewicht arm.

 

 

Pijn na amputatie:

 

Pijn in de stomp, fantoompijn.

Voet postoperatief beleid is van grote invloed op de mate van deze pijn en de duur. Rigide verband voorkomt oedeem en bevordert wondgenezing.

Fantoompijn wordt minder in de 5e - 6e week.

Af en toe fantoompijn kan hele leven duren.

 

Chronische pijn: regionaal of fantoompijn.

Preoperatieve pijn predisponeert tot het krijgen van pijn na de operatie.

 

Onderzoek voorkomen van:

Neuroom

Botonregelmatigheid

Invloed spiercontracties op pijn

Kleur, voedingstoestand, circulatie, oedeem

Dystrofie

 

Therapie: electrisch, fysisch, chemisch, psychologisch.

Terughoudend met verslavende pijnmedicatie en chirurgie, evt. verwijderen neuroom.

Reamputatie zelden geïndiceerd hiervoor.

 

 

Bepalen amputatie niveau:

 

Huidtemperatuur, doppler/bloeddrukmeting, pO2, pCO2, laser doppler flowmetrie.

 

Protheses

 

Materiaal nu: plastic (lichtgewicht), composieten en lichtmetaal.

 

Componenten:

1. socket

2.   terminal device

3.   body

4.    

Comfort: fitting, materiaal, stabiliteit, dynamisch, betrouwbaar.

Electrische besturing (schakelaars of myoelectrische signalen uit resterende spieren aangedane ledemaat).

Endosketale design: binnenframe als steunpilaar.

Exosketale design: geen binnenframe, buitenkant is afsteuning.

 

Voet- en enkelprotheses:

Teen/ metatarsofalangeaal / transmetatarsale amputatie: voorvoet schoenvuller en schoenaanpassing (stijve zool, afwikkelbalk).

Middenvoet / Boyd / Pirogoff amputatie: hoge schoen met enkel/voet orthese.

Syme amputatie: volledige voetprothese vast aan patellartendon bearing orthese.

 

Onderbeenprothese:

Total-contact-socket, afsteuning op patellapees, tibiaplateau, eventueel uitbreiding naar bovenbeen.

 

Kniedisarticulatie prothese:

Zijwaarts geplaatst “knie” gewricht.

 

Bovenbeenprothese:

Technisch moeilijker, heupgordel.

 

Heup disarticulatie / hemipelvectomie:

Meestal geen prothese, jonge patiënten: prothese inclusief  heupgewricht, altijd stok nodig.

 

Bovenste extremiteit prothese:

Gecompliceerd, prothese mechanisch aangestuurd door substituut spiergroepen. (kabel- systeem) of electrisch systeem.

 

Polsprothese:

Hand of haak.

 

 

Amputatie bij kinderen

 

Congenitale amputaties: oorzaak 4-8 weken na bevruchting.

Thalidomide (softenon) syndroom: focomelie van 2 of 4 ledematen en gelaat-, hart-, genitale- en urineweg- afwijkingen.

 

Andere oorzaken congenitale amputatie:

D.M., hydramnion, rubella, amnionbands, uteruskrampen, chromosomale afwijkingen, compressie in uterus (uterus bicornuata, weinig anionvloeistof), vasculaire deficenties.

Roken en alcohol: limb. defects mogelijk door vasculaire spasmen.

 

Verworven amputaties: trauma (70%), oncologie, ledemaatinfarcten bij DIS (stafylo-coccen en streptococcen, meningococcen, sepsis), chronische osteomyelitis, pseudarthrose bij neurofibromatose.

 

 

Congenitale limb deficiënties

 

Altijd denken aan andere systeemafwijkingen!!

 

Classificatie: Brutok, revisie van de Trantz en O’Rahilly system.

Amelia: afwezigheid ledemaat in totaal.

Meromelia: partieel defect:     terminaal: einde ledemaat

                                               intercalary: middendeel

Preaxiaal defect: in radius of tibia.

Postaxiaal defect: ulna of fibula.

 

Denk ook aan andere skeletafwijkingen: bij lange botafwijkingen vaak hand of voetaf-wijkingen, scoliose.

Zo snel mogelijk oefenen met defecte ledemaat, protheses vanaf       3-6 mnd oud arm

                                                                                                               6-12 mnd. oud been

 

 

Verworven ledemaat deficiënties

 

Voor amputatie al oefentherapie.

Let op neuropathie.

Chemotherapie kan leiden tot: cardiomyopathie, perifere neuropathie, encefalopathie, fracturen, pulmonaire fibrose.

 

 

Protheses

 

Armprothese:

Haak biedt meer mogelijkheden dan handprothese.

30-36 maanden oud: cable-lock systeem voor armamputaties (aangestuurd door schouderelevatie).

 

Krukenberg procedure: splijten onderarm tussen radius en ulna: mogelijkheid om voor-werpen op te tillen.

Myeoelektrische prothese alleen voor volwassenen.

 

 

Complicaties

 

-      benige overgroei en pijnlijke “spoor”-vorming: operatief verwijderen.

-      pijnlijke bursae (in combinatie met benige overgroei, vaak over fibulakop en tibiale tuberkel

-      beenlengteverschil: epiphysiodese.

-      contracturen, neuroom.

-      huidlaesies en infectie (vooral bij neuropathie)

 

Fantoompijn:

-    GABA-ergic modulator agens (neurotransmitter)

-    TENS, massage, distractie

 

Leerachterstand door perceptuele deficiëntie.

Onderbeensamputatie: ontwikkelen soms genu valgum, patella alta en patella-dislocatie.

Emotionele problematiek.

 

Amputatie bij kinderen liefst < 2 jaar.