Hoofdstuk 20
TRAUMATIC INJURIES OF THE SHOULDER
AND SHOULDER GIRDLE
Fracturen van de proximale humerus:
Anatomie proximale
humerus:
Caput, tuberositas
minor, tuberositas major, bicepsgroeve, proximale humerusschacht. Collum
anatomicum: scheidt caput van tuberositas major en minor.
Collum chirurgicum:
ligt onder beide tuberositas.
Tuberositas minor:
anterieur in humerus, mediaal van de bicepsgroeve, insertie subscapularis.
Tuberositas major:
posterieur van biceps groeve insertie supraspinatus, infraspinatus en teres
minor.
Caput longum biceps
wordt in groeve gehouden door ligamentum transversum humeri.
Dislocatie van
fragmenten bij fractuur conform anatomie: tuberculum major disloceert naar
craniaal en posterieur. Tuberculum minor disloceert naar anterieur en mediaal.
De lange bicepspees
kan door interpositie in fractuurspleet repositie tegenhouden.
Proximale
humerusschacht fracturen kunnen disloceren door trek van de deltoïdeus (meest
sterke schouderspier). De pectoralis major trekt de proximale humerusschacht in
proximale mediale richting.
Bloedvoorziening:
Belangrijkste: a.
circumflexa humeri anterior en takken inclusief a. arcuatum.
Minder belangrijk: a.
circumflexa humeri posterior en vasculaire rotator cuff.
Bij fracturen in
collum anatomicum is alle bloedvoorziening weg en ontstaat kopnecrose (AVN). In
collum chirurgicum blijft bloedvoorziening meestal voldoende.
Zenuwvoorziening:
Gedisloceerde
proximale humerusfractuur; door verschuiven van de humerus naar distaal of
anterieur schade aan nervus axillaris.
Nervus axillaris
kruist de voorkant van subscapularis en loopt dan terug onder glenoïd naar
quadrangulaire ruimte.
Incidentie en etiologie
Proximale humerus
4-5% alle fracturen, veelal osteoporose.
Val op uitgestrekte
hand of bij jongeren hoog energetisch.
Classificatie
Neer (1970): four part classicificatie systeem, gemodificeerd naar
Codman (1934).
Radiologisch
vastgestelde indeling naar anatomie (tuberculum major en minor, caput en
schacht) Minimaal gedisloceerd in 80%.
Als een van de fragmenten
> 1 cm. disloceert of > 45 gr. anguleert dan is er sprake van dislocatie.
Fractuur dislocatie betekent dat de humeruskop uit het glenoïd disloceert in
combinatie met fractuur.
Indeling naar
richting dislocatie (anterior of posterior) of aantal fragmenten (2-part, 3,
4-part).
“Head-splitting
fracture” = verbrijzeling van de kop. Trachten percentage van het caput te
schatten dat kapot is.
Diagnose
Anamnese en
onderzoek:
Pijn, zwelling en
eventueel crepitus. Ecchymosis vanaf 24-48 uur.
Altijd neurovasculaire
status opmaken.
Radiologie:
AP, Y-scapulair en
axillaire opnamen van de schouder.
Axillaire opname
essentieel voor nauwkeurig vaststellen van fragmenten en dislocatie, “Velpeau”
opname kan gedaan worden met arm in sling.
Soms aanvullende CT
bij onduidelijkheden.
Behandeling: Conservatief: ® merendeel is minizwelling
displaced
In mitella/collar ‘n
cuff: na 1 week passieve oefeningen.
Regelmatige
röntgencontrole.
Gesloten reductie:
let op neurovasculaire schade of verdere dislocatie tijdens procedure. Patiënt
reductie met BV.
2-part fractuur:
·
Collum
anatomicum: zeldzaam en niet gesloten te doen.
·
Collum
chirurgicum: tractie in flexie/adductie, pect, trekt proximale humerus naar
mediaal. Bij interpositie (biceps, kapsel, spier) of ernstige comminutie
overgaan tot open reductie en interne fixatie (ORIF).
·
Tuberositas
major: dislocatie naar superior en posterior en lastig gesloten te doen. Indien
in combinatie met anterieure dislocatie van de humerus kan repositie van de
schouder al een goede stand van tuberculum major fragment geven. Als de rotator
cuff intact is dan de repositie beter dan bij grote scheur in cuff. Na reductie
regelmatige controlefoto’s om migratie te controleren.
·
Tuberculum
minor: zeldzaam. Gesloten reponeren indien fragment niet al te groot is en niet
intra articulair ®
lukt meestal, samen met post. dislocatie.
3- en
4-part-fractuur:
·
Meestal
instabiel, bij oude osteoporotisch patiënten en dan lastig gesloten te doen.
Pogingen kunnen leiden tot grotere comminutie.
·
Bij
3-part-fracturen bepaalt de aanhechting die intact is de richting van rotatie
van de humeruskop.
·
4-part-fracturen
leiden vaak tot AVN. Meestal open behandeling.
Impressie fracturen:
·
Meestal in
combinatie met glenohumerale dislocatie.
·
Gesloten
poging indien < 3 weken oud.
·
> 20-30%
van de humeruskop kapot dan operatie.
Behandeling: operatief:
2-part-fractuur:
In 85% voldoet
gesloten behandeling. Operatie als gesloten repositie niet lukt of fractuur
instabiel blijft.
Jonge patiënten ORIF.
Oude patiënten hemiarthroplastiek.
Subcapitale
humerusfractuur: bij dislocatie fragmenten door pectoralis (proximale humerus
naar mediaal) trekt eventueel percutane pinfixatie (cave nervus axillaris, dus
van lateraal anterieur en superieur)
Bij interpositie:
opereren middels voorste benadering: hechten of cerclage, liever geen K-draden
(migratie).
Bij communitieve
subkapitale humerusfractuur: intramedullaire fixatie.
Indien tuberculum
majorfractuur in combinatie met anterieure dislocatie van de humerus kan
repositie van de schouder al een goede stand van tuberculum major fragment
geven. Als dislocatie > 5-10 mm dan fixatie (voorkomen impingement). Let op
geassocieerde cuff laesie: meteen repareren.
Bij tuberculum
minorfractuur: eventueel ORIF via anterieure benadering.
3-part-fractuur:
In het algemeen ORIF
via anterieure benadering.
4-part-fractuur en caputfractuur:
Bij oude patiënten
hemiarthroplastiek via deltopectorale benadering eerste keus. Bij jonge
patiënten gesloten repositie met percutane fixatie overwegen, vaak slecht
resultaat, veel AVN.
Geïmpacteerde valgus fracturen:
Minder kans op AVN
dan caput geïnclaveerd in valgus. Dan kans van slagen bij kopsparend werken.
Impressiefractuur:
Vrijwel altijd gevolg
van dislocatie. Gesloten poging indien < 3 weken oud.
20-30% van de humeruskop
kapot dan operatie.
20-45% van
articulaire oppervlak aangedaan dan eventueel tuberculum major transpositie in
defect.
45% caput aangedaan
dan hemiarthroplastiek.
Rehabilitatie:
Vroeg starten
fysiotherapie om stijfheid en littekenvorming te voorkomen.
Begin passieve
oefeningen: elevatie en exorotatie met afhangende arm.
Na 3 weken eventueel
start actief ondersteunde oefeningen. Weerstand pas als fractuur
geconsolideerd.
Complicaties
AVN in 3-14% bij
3-part en in 13-34% bij four-part.
Nonunion vaak bij
conservatieve behandeling van gedisloceerde proximale humerusfractuur. Door
trekken van spieren ook bij tuberositasfractuur kans op nonunion.
Claviculafracturen
Anatomie:
Clavicula voor
ondersteunen arm en aanhechten van spieren (trapezius, deltoïdeus). Ligt juist
subcutaan en juist voor plexus brachialis, a. subclavia en a. axillaris.
Sternale
epiphysairschijf zorgt voor 80% van de groei en sluit pas op 22-25 jarige
leeftijd.
Lateraal plat van
vorm en verbonden met scapula via AC-gewricht en coracoacromiale ligamenten
(mediale deel van distale 1/3 clavicula).
Midden deel rond van
vorm en hier het zwakst, meeste fracturen.
Mediaal deel
verbonden sternum via SC-gewricht.
Incidentie en
etiologie:
Veel voorkomende
fracturen door val op uitgestrekte hand en/of klap op schouder. Vaak ook bij
hoogenergetische letsels.
Classificatie:
Groep
I: in midden 1/3 deel
Groep
II: lateraal 1/3 deel
Groep
III: mediale 1/3 deel
Groep I: in midden 1/3 deel
80%
en meest voorkomen. (lateraal deel van middelste 1/3).
Groep II: laterale 1/3 deel:
12-15%
van alle claviculafracturen.
Subclassificatie volgens Neer:
relatieve plaats ten opzichte van coraco-claviculaire ligamenten (CCL)
Type I: lateraal van CCL, disloceren niet
Type II: mediaal van CCL, neiging tot disloceren en nonunion, dus ORIF
Type III: intraarticulair
Toevoeging van Rockwood:
Type IV: in kinderen met avulsie van CC ligament en periost.
Type V: ernstige comminutie.
Groep III: mediale 1/3 deel:
5-6%
van alle claviculafracturen. Subclassificatie conform groep II.
Klinische presentatie
Klinisch
makkelijk vast te stellen.
Let
op huidletsel (openfractuur) en geassocieerde letsels (pneumothorax,
neurovasculair)
Aanvullende
radiologie: AP en 45 gr. cephalic tilt voor midden 1/3.
Laterale
fractuur met AP-opname, laterale Y en axillaire opname. Mediale 1/3 soms extra
CT.
Behandeling
Midden 1/3 (groep 1):
Conservatief:
mitella bij midden 1/3 vrijwel altijd afdoende. Gesloten repositie door
retractie schouder. Figure of 8 eerder nadeling dan voordelig (huidletsel,
neurovasculair)
Operatief:
bij compromittatie huid en neurovasculaire structuren. Plaatosteosynthese met
stevige plaat (DCP). Bij verkorting >1,5 cm door HETrauma soms ook
geïndiceerd.
Laterale 1/3 (groep II)
Type
I en III volgens Neer genezen goed met conservatief beleid.
Bij
type II fracturen eerder nonunion (30%). ORIF heeft de voorkeur: pinnen of
cerclage, schroeven en hechten van clavicula aan coracoïd.
Mediale 1/3 (groep III)
Vrijwel
altijd conservatief. Opereren gevaarlijk, pees migratie (neurovasculair).
Complicaties
Nonunion in
groep I < 1%. Wel meeste
nonunions in groep I omdat de meeste fracturen groep I zijn. Soms compressie
van neurovasculaire structuren door callus: “bumpectomie” of osteotomie.
AC-arthrose behandelen met distale clavicula resectie.
Scapulafracturen
Anatomie:
Glenohumerale
gewricht, acromioclaviculaire gewricht, scapulothoracale gewricht.
Gecoördineerde
functie door samenspel van musculatuur:
·
scapulothoracale
beweging: trapezius, serratus anterior, levator scapulae, rhomboïdales.
·
glenohumerale
beweging: rotator cuff, deltoïdeus, teres major.
Bij
scapulaletsel kans op laesie nervus suprascapularis (via scapula notch
innervatie van supraspinatus en via spinoglenoïd notch innervatie van
infraspinatus) en nervus axillaris.
Superior schouder suspesory
complex (SSSC) (Goss): bot
en weke delen ring gevormd door fossa glenoïdalis, processus coacoïdeus,
acromion, distale clavicula, AC-gewricht en bijbehorende ligamenten (CCL).Als
dit complex kapot is dan kan een “dropping shoulder” ontstaan.
Incidentie/etiologie:
1%
van alle fracturen. HET (direct) of indirect letsel:
·
Hoog
Energetisch Trauma nodig: dus let op bijkomende letsels (ribfractuur,
pneunothorax).
Zeer
ernstig letsel is de scapulothoracale dissociatie: bijna altijd bijkomende
neurovasculaire schade (arteria subclavia en plexus brachialis).
·
Indirect
letsel: door hevige spiercontracties, stressfracturen.
50% scapulablad, 25% collum glenoïd,
10% fossa glenoïdalis, 7% processus acromiale en 7% processus coracoïdeus.
Classificatie:
(ideberg)
naar anatomie: fossa glenoïdalis, collum glenoïdalis, prominentiae (processus
coracoïdeus, acromion) en scapulablad.
Aparte
classificatie van Goss van glenoïdfractuur (zie figuren blz. 399).
Als
SSSC is aangedaan dan is er grote kans op dubbel disruptie binnen dit complex.
Bij dubbele disruptie is er grote kans op dislocatie van het aangedane deel.
Dit geldt vooral in de buurt van het collum van het glenoïd (b.v. collum
glenoïd met distale clavicula). Dan is er sprake van “floating shoulder”. Vaak
volstaat het om een deel goed te fixeren (bij dit voorbeeld clavicula).
Klinische
presentatie:
A
en O: pijn met immobiliteit (patiënt houdt arm tegen lichaam) ecchymosis en
spier-spasmen in rotator cuff door intramusculaire haemorrhagieën.
Radiologie:
scapula AP, Y-scapulaire en axillaire opname.
CT
geeft belangrijke aanvullende info: vooral in de buurt van fossa glenoïdalis.
Behandeling:
Glenoïd:
Glenoïd
rand (Type I) conservatief als de schouder stabiel is. Bij neiging luxatie van
humeruskop opereren met minimale osteosynthese. (De grens ligt over het
algemeen bij 5 - 10 mm dislocatie van de fractuur en bij 20-30% aangedaan
articulaire oppervlak)
Fossa
articularis fracturen (typen II-V) moeten geopereerd als de dislocatie van
fragmenten meer dan 5-10 mm. (step-off) is. Achterste benadering.
Type
VI (verbrijzeling van glenoïd): opereren zinloos, vroege mobilisatie bij
conservatief beleid.
Collum van Glenoïd:
Indien
contained: conservatief.
Bij
verplaatsing van > 10 mm. of angulatie > 40 gr. opereren (via posterieur
met reconstructieplaat)
Scapulablad:
Vrijwel
altijd contained en conservatief te behandelen.
Scapula prominentiae:
Conservatief indien relatief
contained. Anders tension band
principe toepassen.
Complicaties:
Glenohumerale
arthritis, scpaulathoracale bursitis door malunion.
Dislocatie van de schouder en
schoudergordel
Incidentie:
25%
van schouder en schoudergordel letsels dislocatie.
84%
van dislocaties anterieure glenohumerale dislocatie, 12% AC, 2,5%
sterno-claviculair, 1,5% posterieure glenohumerale dislocaties.
In
90% door trauma.
Glenohumerale
dislocaties:
Etiologie:
Anterieur
door arm in hyperabductie en exorotatie.
Posterieur
door axiale belasting van arm in abductie en endorotatie. Posterieur vaak door
spiercontracties bij convulsies, endorotatie sterker dan exorotatie.
Kliniek:
A
en O: arm wordt door patiënt
geïmmobiliseerd. Contour van de deltoïdeus is weg.
Anterieure dislocatie:
endorotatie geblokkeerd.
Posterieure dislocatie:
exorotatie geblokkeerd.
Inferieure dislocatie (luxatio
erecta = zeldzaam): blokkade van humerus in 90
gr. abductiestand.
Cave
neurovasculaire schade.
Radiologie:
AP, Y-scapulair, axillair-lateraal.
Behandeling:
Acuut/primair:
gesloten reductie.
Indien
ouder dan 24 uur (=chronisch) open reductie vaak nodig.
Intraarticulair
verdoven, sederen en verslappen helpen.
Bij
reductie kiezen voor tractie en tegen tractiemethoden. Probeer hevelmethoden te
vermijden (kans op neurovasculaire schade).
Na
repositie neurologisch onderzoek herhalen.
Anterieure
dislocatie: in mitella/collar ‘n cuff.
Posterieure
dislocatie: in brace met arm tegen lichaam in neutrale stand.
Complicaties:
Glenohumerale
dislocaties kunnen resulteren in rotator cuff laesies vooral bij oudere
patiënten (40% > 40 jaar en in 80% > 60 jaar)
Let
op geassocieerde fracturen van b.v. glenoïd.
Recidiverende
luxatie/instabiliteit kan resulteren.
Acromioclaviculaire dislocaties
Etiologie:
AC-gewricht
wordt gestabiliseerd door twee ligamenten: AC capsuloligamentaire complex (ACCL)
en coracoclaviculaire ligamenten (CCL).
Traumamechanisme:
val op de punt van de schouder. Eerst gaan de AC-ligamenten kapot en daarna de
coracoclaviculaire (CC).
Classificatie:
Naar
ernst (I-VI).
Type
I: ACCL letsel zonder
dislocatie in gewricht.
Type
II: ACCL en mild letsel CCL,
geringe dislocatie AC-gewricht.
Type
III-VI: ACCL en CC, ernstige
volledige dislocatie AC. De schouder en arm vallen naar voren doordat de steun
van de clavicula ontbreekt.
Type III: naar craniaal
Type IV: naar dorsaal (in
trapezius)
Type V: subcutaan (door trapezius heen)
Type VI: onder coracoïd
Klinische
presentatie:
Type
I alleen drukpijn. Type II ook zwelling.
Type
III-IV: ACCL en CC, ernstige volledige dislocatie AC. De schouder en arm vallen
naar voren doordat de steun van de clavicula ontbreekt.
Radiologie:
AP en axillair-lateraal. Bij twijfel eventueel stressopnamen.
Behandeling:
Acute letsels:
Type
I en II: mitella kortdurend.
Type
III: evenzo doch operatie kan overwogen worden.
Type
IV-VI: acute operatieve behandeling door operatieve reductie en fixatie van
clavicula aan coracoïd.
Chronische letsels of langer
bestaand:
Type
II-VI die pijnlijk blijven: distale clavicula resectie kan overwogen worden met
aanvullende transpositie van CC ligamenten.
Complicaties:
AC arthrose (type I en II).
Secundaire
rotatorcufflaesie (type III).
Sternoclaviculaire dislocaties
Etiologie
en klinische presentatie:
SC
gewricht wordt gestabiliseerd door gewrichtskapsel en costoclaviculaire en
inter-claviculaire gewrichten.
Meestal
direct trauma.
Anterieure
dislocaties door excessieve compressie, anterieur > posterieur, door
clavicula door retroversie van ipsilaterale arm.
Posterieure
dislocatie bij excessieve kracht doordat arm naar voren wordt geduwd.
Volledig
neurovasculair OZ. Let op respiratoire insufficiëntie door druk tegen
luchtwegen. Vaak CT nodig voor exacte bepaling.
Behandeling:
Anterieure
SC dislocatie: gesloten reductie onder sedatie (rugligging op zandzak tussen
scapulae en drukken). Vaak echter onstabiel. Operatie feitelijk zinloos.
Posterieure
dislocatie: reductie onder volledige sedatie (boven beschreven houding en dan
tractie aan geabduceerde en geëxtendeerde arm, eventueel extra kracht door
doekenklem percutaan). Posterieure dislocaties blijven meetal wel stabiel na
reductie. Mitella of fig. of 8.
Complicaties:
Pneumothorax,
neurovasculaire schade, trachea of oesophagus ruptuur.
Potentieel
SC-arthritis.