Humerusschachtfracturen:
3% van alle fracturen.
Vroeger vooral
conservatief: nu meerdere methoden (AO).
Anatomie
Humerusdiafyse:
·
Proximale
grens pectoralis major distale grens-supracondylaire rand.
·
Proximaal
cilindrisch van vorm en distaal driehoekig.
·
Nervus
radialis ligt posterieur in sulcus en loopt van posteromediaal naar
anterolateraal.
·
Antebrachialis
zorgt voor de bloedtoevoer.
Diagnostiek
Pijn, zwelling
deformiteit, verkorting.
Niveau van fractuur
bepaalt het klinische beeld:
·
Fractuur
proximaal van de pectoralis insertie: abductie en endorotatie van het proximale
fragment (deltoïdeus en rotator cuff) en adductie/medialisatie van het distale
fragment (pectoralis).
·
Fractuur
distaal van de pectoralis insertie en proximaal van deltoïdeus: medialisatie
van proximale fragment (pectoralis) en lateralisatie van distale fragment
(deltoïdeus).
·
Fractuur
distaal van inserties deltoïdeus en pectoralis: flexie en abductie van
proximale fragment met verkorting van distale fragment.
Onderzoek
Cave neurologische
schade (radialis) vasculaire schade (Doppler OZ), compartiment syn-droom.
Radiologie:2 humerus
opnamen 90 gr. ten opzichte van elkaar. Soms CT of MRI of tomografie.
Classificatie
Afhankelijk van
locatie, dislocatie, comminutie, geassocieerd neurovasculair letsel.
AO-classificatie:
·
NB: direct
letsel: vaker transversale fracturen met/zonder vlinderfragment.
·
HET of
penetrerend trauma: vaker comminutie en weke delen schade.
·
Torsiekrachten:
spiraalfractuur, vaak in distale 1/3, b.v. door enorme spiercontractie
(werpbeweging).
Behandeling
Doel: benige heling
met behoud van functie.
Conservatief:
·
Meestal
afdoende (gips, brace, U-spalk, abductiegips, hanging cast, Velpeau verband)
·
Acceptabele
angulatie: 20 gr. anterieur en 30 gr varus of valgus. Acceptabele verkorting:
2.5 cm. (1 Inch)
·
90% heling bij
behandeling met 1 week gips of U-spalk en daarna functionele brace.
·
Passieve
oefeningen vroeg starten.
·
Hanging cast
niet bij transversale fracturen (non-union, door distractie).
·
Bij nervus
radialis uitval: exploratie van de zenuw.
Operatie-indicaties:
·
Groot bot of
weke delenverlies, fladderextremiteit, onacceptabele alignement, comminutie,
vasculaire schade, indien ipsilateraal antebrachiïfractuur (vaak nonunion)
·
Compressie
plaat, intramedullaire technieken, externe fixatie. (schroeffixatie alleen is
niet afdoende). Bij pathologische fracturen kan polymethylacrylaat helpen.
Plaatosteosynthese:
96% union, wel risico
voor nervus radialis. Brede dynamische compressieplaat (4.5 mm)
·
Anterolateraal
benaderen bij proximaal en midschacht. (tussen deltoïdeus en pectoralis door
distaal tussen biceps en brachioradialis) Nervus radialis wordt in principe
afgedekt door morbus brachialis.
·
Posterieure
benadering voor midschacht en distale humerusfractuur en indien de nervus
radialis geëxploreerd moet worden. Tussen de triceps koppen door. Let op nervus
radialis en aa. profunda brachiï. Als je van achter naar meer proximaal gaat
dan wordt je beperkt door de nervus axillaris en aa. circumflexa humeri
posterieur.
·
Anteromediaal
is gevaarlijk voor de nervus medianus en ante brachialis en wordt daarom zelden
gebruikt.
Intramedullair:
·
Flexibele of
gefixeerde pennen. Anterograad of retrograad. Vaker secundaire
pro-blemen/klachten door het materiaal.
·
Anterograad:
1. Let op rotator cuff: insertieplaats juist mediaal van tuberculum major door
de vezels van deltoïdeus.2. Proximaal niet te lange fixatie schroeven gebruiken
(kunnen op nervus axillaris drukken bij endo).
·
Retrograad:
proximaal van de fossa olecrani inbrengen om supracondylaire fracturen te
voorkomen.
Externe fixatie:
·
Reserveren
voor bij weke delen schade zoals: infectie, verbrandingen etc. en bij ernstig
botverlies.
Complicaties
·
Nervus
radialis laesie: meestal in midschacht, soms distale 1/3. Tot 18% in
literatuur, meestal neuropraxie door compressie of tractie, vaak in 3-4 maanden
herstel. Bij open fracturen exploreren nervus. Bij penetrerende verwondingen en
nervus laesie bijna gesloten reductie is niet iedereen een voorstander van
exploratie (kan juist de al gekneusde zenuw beschadigen).
·
Nonunion: vaak
secundair door techniek, materiaal falen, infectie en botresorptie, distractie
van fractuur, weke delen interpositie, slechte bloedvoorziening of
instabiliteit. Plaat of pen. Bij avasculairiteit eventueel gevasculariseerde
fibula graft.
·
Malunion,
infectie, materiaal falen/klachten, bewegingsverlies.
·
Vasculaire
schade: absolute indicatie voor operatie. A. brachialis in 0.6 tot 3%
aangedaan.