Hoofdstuk 22

FRACTUREN EN DISLOCATIES ROND DE ELLEBOOG

Elleboog: hinge gewricht door radius, ulna en humerus.

· Mediale of ulnaire collaterale ligament complex bevat 3 bundels.

1. anterior (AMCL) achter de rotatieas van elleboog inferior aan mediale epicondyl (is belangrijk!)

2. Posterior (PMCL) van inferieure gedeelte mediale epicondyl naar proximale olecranon.

3. Coopers ligament: transversale band tussen processus coronoïdeus en olecranon.

Alleen 1 draagt bij aan elleboogstabiliteit. Als 2 kapot is dan zorgt de radiuskop voor valgus stabiliteit.

· Laterale collaterale ligament complex: minder duidelijk van norm. Vier delen.

1. Radiaal (RCL): van laterale epicondyl naar lig. annulare.

2. Lateraal-ulnair (LUCL): primaire stabilisator van de elleboog. Bij doorsnijden ont-staat posterolaterale instabiliteit.

3. Accesory lateral collateral ligament: van tubercel van m. supinator in annulare lig.

4. Annular lateral collateral ligament.

Ligament annulare is het ligament rond collum radii dat zorgt dat de radius tegen de ulna articuleert. Morbus anconeus is een dynamische stabilisator.

Radiologie:

Standaard: AP in extensie supinatie, lateraal met elleboog 90 gr. flexie, ¾ opnamen in extensie en een axiale projectie (olecranon).

Bij valgusstress opnamen kan een dislocatie van meer dan 0.5 mm. en MCL scheur betekenen.

Arthrografie: kan indien vroeg na het letsel genomen kapseldisruptie aantonen. Bi partiele MCL letsels arthrogram i.c.m. CT.

MRI: bij verdenking MCL letsels. T1 in coronale opname beeld de AMCL goed af. Bij disruptie signaalverlies. Bij haemorrhagie of oedeem toename signaal ook op T2 opname.

Elleboog instabiliteit:

· Stadium I: disruptie LUCL, soms RCL en posterolaterale kapsel. A/ knoepend gevoel door posterolaterale rotatoire instabiliteit. O/ laterale pivot-shift opwekbaar.

· Stadium II: als I met subluxatie en disruptie voorste en achterste kapsel en laterale collaterale ligament. A/ recidiverende subluxatie. O/ laterale pivot-shift en varus instabiliteit.

· Stadium IIIa: disruptie PMCL (valgus instabiel in pronatie)

· Stadium IIIb: complete disruptie inclusief AMCL: onstabiel.

Bij posterolaterale instabiliteit kan restauratie van LUCL stabiliteit herstellen. Mediale elleboog distorsies bij werpers. Let dan ook op UCL disruptie, neuritis ulnaris, avulsies, osteochondritis dissecans en valgusextensie overbelasting syndroom.

Acute UCL laesie: knap en pas later neuritis ulnaris.

Eenvoudige dislocaties

Simple = indien er geen ossaal letsel is.

Na schouder en patella de derde qua incidentie.

Meestal 5-25 jaar oude patiënten maar ook bij ouderen.

Twee mechanismen: 1. Hyperextensie

2. Valgus/supinatie met axiale compressie.

Classificatie:

Bepaald door de positie van de onderarm. Meestal: posterolaterale en directe posterieure dislocatie, daarna komen posteromediaal en mediaal. Anterieur zeldzaam.

Divergente dislocatie: indien ligament annulare of proximale radio-ulnaire dislocatie.

Behandeling:

Meestal conservatief/gesloten.

Posterieure dislocatie: tractie in extensie (processus coronoïdeus sparen). Kortdurend immobiliseren in 90 gr. (2 weken) snel oefenen.

Eventueel testen instabiliteit onder narcose na repositie:

AMCL disruptie: valguslaxiteit met onderarm in pronatie.

Varusinstabiliteit testen met endorotatie van de schouder.

Laterale pivot-shift bij posterolaterale rotatoire instabiliteit: supinatie met valgus en axiale compressie. Eerst ontstaat subluxatie van radius en ulna van humerus, bij verder flecteren 40°. reponeert het zich (clunck!).

Conservatief:

Even goed als chirurgisch bij eenvoudige dislocaties met resterende instabiliteit.

Conservatief: 3-6 weken dynamische brace met extensieblok bij instabiliteitspunt, langzaam uitbreiden ROM. 60% nog klachten na 34 maanden. Te lange immobilisatie leidt tot flexiecontractuur.

Operatief:

Bij ernstige instabiliteit in meer dan 60 gr. flexie. Eventueel LUCL repareren indien posterolaterale instabiliteit persisteert.

Complicaties:

Ante brachialis laesie (dus altijd even pols voelen).

Compartiment syndroom.

Complexe dislocaties

Fractuur dislocaties.

Mechanisme:

Fractuur dislocaties meestal door ernstig trauma, met vaak instabiliteit.

Behandeling:

Gericht op snelle mobilisatie: eerst fracturen fixeren en daarna eventuele ligamenten als anders de mobilisatie wordt beperkt.

Processus coronoïdeus fractuur

Bij 2 tot 10% van de post dislocaties.

Mechanisme:

Hyperextensie: recidiverende instabiliteit dreigt door verscheuren anterieure ligament.

Classificatie:

3 typen: type I: “chip avulsie

type II: <50% van processus

type III: communitief of meer dan 50% van de processus.

Subtype A: geen dislocatie, subtype B: wel dislocatie.

Hoe ernstiger de laesie hoe vaker PAO’s. Type II slechts 1/5 tevreden over resultaat, hoe langer immobilisatie hoe groter de restfunctiebeperking.

Behandeling:

Stabiele I en II fracturen: conservatief. Instabiele II en III ORIF.

Communitieve type III: externe fixateur met eventuele minimale osteosynthese.

Olecranonfracturen:

Mechanisme:

Meestal door direct (posterieur) trauma aangedaan of door val op gestrekte hand.

Classificatie:

Er zijn meerdere classificaties doch de classificatie volgens Mayo lijkt de meest praktische:

Type I: niet disloceerde of < 3 mm dislocatie

gedisloceerd

Type II: stabiel fractuur patroon ü

Type III: onstabiel fractuur patroon ý

Subtype A: niet communitief þ

Subtype B: communitief

Behandeling:

Type IA en IB: 1 week spalk dan beginnen met oefenen

Type IIA: operatie volgens het tension band principe of met een trekschroef.

Type IIB benden 60 jaar: fixeren met 3.5 mm. DCP plaat.

Type IIB bij ouderen (>60 jaar) en indien het fragment <50% articulerende oppervlak: excisie van het fragment en reïnsertie triceps.

Type IIIA: plaat en schroeven t.b.v vroege oefening eventueel i.c.m. externe fixateur.

Type IIIB: externe fixateur.

Radiuskopfracturen:

Bij 5-10% van de elleboogsdislocatie.

Mechanisme:

Meestal door een val op de elleboog met de arm in extensie en abductie (valgus/pronatie kracht).

Vaak gecombineerd met weke delen letsel:

1. gescheurd mediaal collateraal ligament (instabiel bij valugsstress)

2. letsel aan de membrana interossea en het triangulaire fibrocartilagineuze complex (axiale instabiliteit van de onderarm met subluxatie va het distale radioulnaire gewricht = Essex-Lopresti dislocatie).

Radiologie:

Let op fat Pad sign. DE capitellum view is geschikt voor het posterieure deel van de radiuskop.

Classificatie:

Volgens Mason met modificatie volgens Hotchkiss (betere kapstok voor behandeling):

Type I: minder dan 2 mm intraarticulaire verplaatsing

Type II: meer dan 2 mm verplaatsing maar geen comminutie (blokkeert soms pronatie)

Type III: ernstige comminutie (met mechanische blokkade voor pro- en supinatie) en niet te reconstrueren.

Volgens AO: 3 typen: eenvoudig (21-B2.1), multifragmentair zonder impressie (21-B2.2) en multifragmentair met depressie (21-B2.3)

Behandeling:

Bi j minimale dislocatie conservatief behandelen met vroege mobilisatie.

Bij Mason-Hotchkiss II: behandeling hangt van restfunctie: 20-140° flexie en 70° onderarmrotatie niet-operatief behandelen.

Bij restklachten kan resectie van het fractuurdeel tot klachtenvermindering leiden.

De radiuskop moet echter gespaard worden als een interossale membraanlaesie aanwezig kan zijn of bij geassocieerde elleboog dislocatie.

Mason type II fracturen hebben een beter functioneel resultaat na ORIF dan Mason type III fracturen. Bij Mason type III wordt radiuskopresectie geadviseerd binnen 48 uur, behalve als de mebrana interossea aangedaan is. Bij Essex-Lopresti achtige letsels kan stabilisatie van het radio-ulnaire gewricht verkregen worden door een radiuskopprothese.

Na radiuskopresectie is een complicatie de migratie van de radius naar poximaal (20-90% van de patiënten).

Mogelijke behandelingen: radiuskopprothese, ulnaverkorting, reparatie van het triangulaire fibro-cartilagineuze complex en verschroeven van het distale radio-ulnaire gewricht.

Distale humerus fracturen:

I Anatomische reductie en II vroege mobilisatie, anders slechte resultaten.

AO Classificatie:

Type A: extra-articulaire: A1: epicondylaire avulsiefractuur

A2: supracondylair

A3: transcondylair

Type B: deel van articulerende oppervlak aangedaan:

B1: laterale column

B2: mediale column

B3: distale articulaire oppervlak

Type C: distale humerale articulerende oppervlak aangedaan:

C1: metaphysaire comminutie

C2: metaphysaire comminutie met minimale articulaire comm.

C3: bicolumnaire ossale letsels met articulaire comminutie

Mediale epicondyl fracturen:

Conservatief bij minimale dislocatie. (flexie, pronatie 90° polsflexie)

Indien dislocatie van fragment met instabiliteit of intraarticulaire verplaatsing van het fragment: fixeren.

Supracondylaire humerusfracturen:

Mechanisme:

I extensietype (96%): distale fragmenten naar posterieur. II flexietype (4%): distale fragmenten anterieur verplaatst.

Type A2 en A3 zijn onstabiel omdat mediale en laterale cortices aangedaan zijn.

Behandeling:

Metaphysaire fractuur type A2 kunnen gesloten behandeld worden. Wederom geldt: zo kort mogelijk (<3 weken) immobiliseren. Tractie via olecranon-pen kan een oplossing bieden. Chirurgische stabilisatie met plaat en schroeven bij onstabiele A2 en/of als reductie onmogelijk is bij type A2 en bij A3. Benadering via lateraal, mediaal of posterieur (olecranon osteotomie op triceps-split).

Laterale plaat ® posterieur

Mediale plaat ® mediaal

Transcondylaire humerusfracturen:

Behandelen op dezelfde manier als supracondylaire fracturen.

Excessieve callusvorming kan leiden tot mechanische blokkade.

Unicondylaire fracturen:

Fracturen -5% van alle humerusfracturen (dus niet vaak) unicondylair. Typen B1 (laterale condyl) vaker voorkomend dan B2 (mediale condyl).

Mechanisme:

Direct door klap van achteren op geflecteerde elleboog of indirect met de elleboog in ab- of adductie en extensie.

Classificatie:

Volgens Milch.

Type I: (=AO type B1.1 en B2.1) “absence of lateraal trochlear ridge on the condylar fragment”.

Type II: (=AO type B1.2 en B2.2) “presence of lateral trochlear ridge on the condylar fragment”

Behandeling:

Milch I:

B1 (lateraal): immobilisatie met de elleboog 90° gebogen, onderarm supinatie en pols in extensie.

B2 (mediaal): elleboog 90° flexie, pronatie, pols in flexie.

Bij dislocatie gesloten repositie van fragment met precutane fixatie3.

Altijd kort immobiliseren (<3 weken).

Milch II:

ORIF

Soms aanvullend ligament reconstructie bij instabiliteit.

Bij mediale condylfracturen snel kiezen voor ulnaris transpositie.

“Divergent single column fracture”:

Komt alleen bij jonge mensen voor.

1. begint in trochlea groeve.

2. Jonge mensen/adolescenten

3. grote fossa tussen coronoïd en olecranon

4. Intacte weke delen

Percutaan pinnen.

Capitellum fracturen:

B3: Han-steinthal en Kocher-Lorentz fracturen.

Capitellum fracturen >1% van alle elleboogsfracturen.

Mechanisme:

Axiale belasting op radius met druk van radiuskop op capitellum. Bij elleboog in extensie ontstaat een laesie op het inferieure oppervlak van het capitellum. Met de elleboog in flexie ontstaat dislocatie naar anterieur.

Classificatie:

Type I Hahn Steinthal: distale fragment naar anterieur verplaatst.

Type II Kocher-Lorentz: distale fragment (meestal alleen een schil) naar posterieur

Type I beperkt meestal elleboogsflexie. (I treedt meestal op door flexie)

Type II beperkt elleboogsextensie (en v.v.)

Behandeling:

Type I: arthroscopische of open reductie van fractuurfragment met externe of interne fixatie of excisie van het fractuurfragment.

Type II: excisie fragment eerste keus.

Altijd: vroeg starten met bewegen.

Condylaire fracturen:

AO-Typen C, 62% van alle distale humerusfracturen.

Mechanisme;

Directe klap op olecranon met impactie van de ulna in de trochlea groeve met elleboog geflecteerd tussen 110 en 135°. Visualiseren middels AP en true lateral view.

Classificatie:

Risborough-Radin.

Type I: geen dislocatie van fragmenten.

Type II: fractuurfragmenten verplaatst maar niet geroteerd.

Type III: verplaatsing en rotatie van fragment

Type IV: als III met comminutie.

Behandeling:

Vrijwel altijd indicatie voor ORIF

Benadering vanuit posterieur middels olecranon osteotomie. C1 extra-articulaire blijven overige intraarticulair.

Behandelingsprotocol volgens Helfet en Schmeling:

1. Anatomische repositie.

2. Plaatfixatie van de condylen, eventueel met botgraft.

3. Repair olecranon osteotomie.

4. Eventueel ulnaris transpositie indien deze bedreigd is.

5. Fysiotherapie beginnen binnen 5 dagen. Bij 6-8 weken spalk in rust.

6. Indomethacine ter voorkoming PAO.

Complicaties van elleboogstrauma

Nonunion/malunion:

Na ORIF 2-11%.

Door inadequate interne fixatie en/of te agressieve oefentherapie.

Behandelen met correctieosteotomie, grafting of rigide fixatie. Elleboogsfunctie blijft vaak beperkt.

Infectie/weke delen:

Agressief behandelen met antibiotica en irrigatie van het gewricht. Loszittend fixatie-materiaal verwijderen, maar goede fixatie ongemoeid laten.

Ulnarisneuropathie:

Oorzaak (malunion of valgusdeformiteit) behandelen. Na transpositie treedt vaak verbetering op.

Arthrofibrosis/heterotope ossificatie:

Door te lange immobilisatie.

Open of scopische excisie van adhaesies kan symptoomverminderend werken.

PAO-vorming 4% bij distale humerusfractuur. Er is een correlatie met anterieure benadering, uitstel van operatie en PAO-vorming. Ook vaker PAO bij hersenschade en verbrandingen.

Preventie met indomethacine en lage doses bestraling. Chirurgische behandeling van PAO op zijn vroegst na 6 maanden.