Hoofdstuk 23

FOREARM FRACTURES

Classification:

- Classificatiesystemen AO/ASIF en orthopaedic trauma association nog niet breed geaccepteerd en bruikbaarheid moet nog worden aangetoond.

Open fractures

Door het relatief lange gedeelte van de ulna dat juist subcutaan verloopt is er dikwijls (alleen bij de tibia vaker) sprake van een gecompliceerde fractuur. Classificeren volgens Gustillo en Anderson.

- Operatieve debridement en breed-spectrum AB iv.

- I, II, IIIa open fracturen niet later dan 12-24 uur: open reductie en plaatosteosynthese, met goede functionele resultaten en laag infectiepercentage (<5%).

- Indien door comminutie geen interfragmentaire compressie kan plaatsvinden wordt een autoloog bottransplantaat geadviseerd.

- Type IIIb en IIIc: slechter resultaat en meer infectie. Stabiliteit is nodig voor goede behandeling weke delen: externe fixatie, IM-nails, plaatosteosynthese, of latere conversie van externe fixatie naar plaatosteosynthese.

- Zeer ernstig letsel: vroege amputatie (score via MESS).

Compartment syndrome:

- In de posttraumatisch of postoperatieve fase.

- Ook na low-velocity gunshot en ander laag-energetisch letsel.

- Vroege tekenen: paraesthesieën, pijn bij passieve extensie van de vingers. Verdwijnen van pulsaties treedt pas laat en maar bij 25% op.

- Meten van druk, bij verhoogde druk fasciotomie.

Treatment of forearm fractures:

- Streven naar anatomisch reductie.

- Meer dan 10’ angulatie geeft flinke beperking. Steven naar behoud van de natuurlijke kromming van de radius.

Niet operatief:

- Stabiele (<50% schachtbreedte verplaatsing), geïsoleerde fractuur van het distale 2/3 van de ulna (pareerfractuur). Bovenarmsgips of functionele brace 8-10 weken.

- Geïsoleerde radiusfractuur bij behoud van de bow.

Operatief:

- Plaatfixatie: open reductie en 3.5 mm plaat is behandeling van keuze. Indien door comminutie meer dan 1/3 van de diafysaire cortex insufficiënt is dan autologe graft met goede resultaten. Exposure ulna in het subcutane traject. Exposure radius via dorsaal (Thompson) of volair (Henry). 3-4 maanden, minder dan 25% rotatieverlies en 10’ verlies pols- en elleboogfunctie.

- Externe fixatie: IIIb en IIIc. Ernstig weke delenletsel, geïnfecteerde non-union, op lengte houden ernstige communitieve fracturen. In 10% re-reductie nodig.

- Intramedullarie nail: slechte resultaten, veel non-union en angulatie.

Complications:

- Synostose in 2-3% (meestal distal). Vaker bij Monteggia. Type I: distaal intra-articulair gedeelte van radius en ulna. Type II: diafysair. Type III: proximaal 1/3 gedeelte. Etiologie: hoog energetisch, infectie, exposure van ulna en radius door 1 incisie, neurotrauma, ORIF > 2 weken na trauma, schroeven die membrana interossea penetreren. Behandeling conservatief bij functionele stand, anders resectie met interpositie. Recidief met name bij type I en III. Eventueel enkele dosis RTX (800Gy.).

Plate removal and refracture

- 4-24% (refractuur na verwijderen osteosynthese materiaal) Risicofactoren: 4.5 mm plaat (grote plaat), te vroeg (binnen 18 maanden) verwijderen van de plaat. Gecompliceerd door: infectie, zenuwletsel, persisteren van de klachten (bij 67%). Daarom niet routinematig verwijderen.

Galeazzi:

- Fractuur diafyse radius met letsel DRUJ.

- 3-6% van de antebrachii fracturen .

- Axiale kracht op een geproneerde onderarm.

- Suggestief voor letsel DRUJ: fractuur styloïd, verwijde DRUJ op de AP-opname, dislocatie radius ten opzichte van ulna op de true lateral opname en verkorting va de radius van meer dan 5 mm.

- Behandeling ORIF met indirecte, stabiele reductie van het DRUJ. Bij operatief stabiel DRUJ: vroeg functionele behandeling, anders additioneel pinnen en bovenarmgips gedurende 6 weken. Indien geen reductie mogelijk: exploratie (interpositie?).

- Complicaties (vaak, tot 39%): non-union, malunion, infectie, gemiste DRUJ-dislocatie, letsel dorsale tak nervus radialis.

Monteggia:

- Proximale 1/3 van de ulna met dislocatie van het radiuskopje. 1-2% van de antebrachii fracturen. Indeling fig. 23-2 pag. 426 volgens Bado. Dislocatie van de radiuskop wordt vaak gemist (tot 25%).

- Behandeling: open reductie en (plaat)fixatie van de ulna. Bij 90% hierdoor ook reductie van de radiuskop. Indien ook fractuur va het radiuskopje dan bij interpositie ORIF. Testen op OK. Indien stabiel: vroeg functioneel. Anders zeker 6 weken immobilisatie.

- Complicaties: non-/mal-union, infectie, letsel post inteross nerve tot 20% bij type III, meestal transiënt.