FRACTURES AND DISLOCATIONS OF THE
HAND AND WIRST
Fracturen hand tot
10% van alle fracturen.
Phalangeal Bones
Fractures of the distal phalanx:
- Vaak gecompliceerd door weke delenletsel of letsel nagelbed
en dergelijke.
- Meestal comminutief, maar niet gedisloceerd.
- Nagelbed: goed debridement, nauwkeurig herstel. Subunguaal
haematoom draineren.
- Gedisloceerde transvers fracturen: repositie onder lokaal
block en spalken. Eventueel K-draad of naadfixatie. Indien gap van meer dan 2
mm dan open reductie (interpositie nagelmatrix).
Dislocation of the distal
interphalangeal joint:
- Zeer zeldzaam. Meestal dorsaal en soms open. Tractie, flexie
in pols, MCP. Dorsale spalk voor 3 weken.
Fractures of the middle and proximal
phalanges:
- Vaak dislocatie door tractie van musculatuur.
Intercondylar
fractures:
- Vaak gedisloceerd.
- Gesloten repositie en K-draad fixatie proberen.
- Anders: open en fixatie met klein instrumentarium of
transverse fixatie met K-draad (ORIF). Indien stabiel: vroeg oefenen (eventueel
met dynamische tractie).
Middle
phalanx fractures:
- Dislocatie afhankelijke van de plaats van de fractuur ten
opzichte van de flexor digitorum superficialis. Extra-articulaire fracturen aan
de basis meestal: dorsaal. Ter hoogte van de nek, dus distaal van de insertie:
volair. In de regio hiertussen zowel dorsaal als volaire dislocatie mogelijk.
- Bij stabiele anatomische toestand conservatief en zo
mogelijk voegfunctioneel. Bij malrotatie, dislocatie of angulatie van meer dan
20°
gesloten repositie. Fixatie met de hand in “intrinsic plus”.
- Instabiele fracturen: longitudinale K-penfixatie (vermijden
van PIP!). Vier weken spalk, maar wel oefenen PIP.
Proximal
phalanx fractures:
- Proximale 1/3e deel angulatie naar volair.
Repositie door tractie aan de middenfalanx met MCP in 90° flexie.
- Spiraal- en dwarse fracturen vaak instabiel en rotatie
afwijkingen. Makkelijke maar instabiele reductie.
- Fracturen aan de basis bij osteopeen metafysair bot. Vaak
dorsale comminutie. Deformiteit met de apex naar volair. Repositie zoals boven
beschreven.
- Instabiele dwarse en “kort oblique” fracturen kunnen intern
worden gefixeerd met een K-draad die het PIP vrijlaat zodat dit snel kan worden
geoefend. Meegipsen van de aanliggende vingers zorgt voor een goede rotatie. 3
Weken in situ laten.
- Schuine (45°) proximale fracturen kunnen gesplint worden aan de
aangrenzende vingers, eventueel open reductie met K-draden of schroeven.
Proximal interphalangeal
dislocations and fracture dislocations:
- Komen vaak voor. Dorsale luxatie door hyperextensie.
Reponeren en immobilisatie in 30°. Na 1 week buddy tape voor 6 weken. Collaterale stresstest
en active motion na de repositie.
- Intra-articulaire fracturen van de basis van de middenfalanx
(volaire plaatfracturen) zijn ip stabiel indien minder dan 1/3e van
het gewricht (op de true lateral) meedoet. Meer dan 1/3e dan ook de
collaterale bandjes die meedoen met als gevolg van verplaatsing naar dorsaal.
Gesloten reductie en 4-6 weken gips met PIP in 60-80° extension block
splinting met wel actieve bewegingsmogelijkheid in het PIP. Anders bij
blijvende incongruentie van de gewrichtsspleet open reductie, excisie van het
collaterale ligament, debridement van de communitieve fragmenten van de volaire
plaat en advancement van de volaire plaat.
- Volaire dislocatie zeldzaam. Meestal conservatief te
behandelen, maar soms interpositie van central slip of proximale condyl door de
extensoren met geassocieerde ruptuur van de volaire plaat en het collaterale
ligament. Open reductie en K-draadfixatie va het PIP in extensie gedurende 2
weken. Dan dynamische spalk gedurende 2-4 weken. Dikwijls flinke resterende
bewegingsbeperking.
Metacarpal bones
Fractures
of the metacarpal:
- 36% van handfracturen. Biomechanisch gezien zijn de wijs- en
middelvinger de fixed unit van de hand, dig IV, V en I zijn de mobile unit van
de hand. Fracturen, angulatie en rotatie in de fixed unit heeft meer
consequenties voor de functie dan eenzelfde afwijking in de mobile unit. CMC
van II en III zijn ook steviger, terwijl IV, V en I meer flexie/extensie en
supinatie toelaten. Flexie naar dorsaal door de intrinsieke musculatuur.
Intra-articular
metacarpal fractures:
- Intra-articular metacarpal fracturen zijn zeldzaam. Vaak
gemist. Brewerton view. Fixatie van grote fragmenten overwegen. Bij transverse
fracturen cave avasculaire necrose. Meestal ernstig begeleidend weke
delenletsel. Salvage MCP arthroplastiek.
- Fracturen basis metacarpalia meestal duim en pink. Probleem:
subluxatie in het CMC (Bennet en Rolando) (comminutie).
- Fracturen van MCV lijken dikwijls op de Bennet
fractuur/luxatie. Reductie, percutane fixatie. X-controle in 30° pronatie. Lange
termijn complicatie: arthrose.
Extra-articular
metacarpal fractures:
- Meestal instabiel door dorsale comminutie. Fysiologische
angulatie is 10-15°.
Clenchedl fist-cave infectie door wond door tand/ arthritis-
debridement-spoelen-antibiotica.
- 30-40° dorsale angulatie van de metacarpal neck is
acceptabel. In de fixed-unit
maar 10-15°. Jahss reduction manoeuvre. 90° in MCP en PIP, tegendruk op het dorsum va het proximale
fragment. Reductie is gemakkelijk te bereiken maar moeilijk te behouden. Indien
operatieve behandeling dan repositie en K-draadfixatie met de draad evenwijdig
aan dorsale cortex. Kan na drie weken uit (om zo arthrofibrose in MCP en
septische arthritis te voorkomen). Dan buddytape. Andere indicaties: dislocatie
en malrotatie.
- Fractuur schacht: dig II en III minder dan 10°, andere vingers 20° is acceptabel. Hoe
dichter de fractuur bij het midden, des te groter is de kans op het ontwikkelen
va een kauwdeformiteit. Schuine fracturen zijn in principe instabiel en
verkorten. Repositie en eventueel fixatie. Bij twee aan elkaar grenzende
fracturen fixatie met een longitudinale en een distale transmetacarpale pin.
Soms daardoor delayed union door overdistractie. Ook plaat- en
schroefosteosynthese.
Metacarpophalangeal joint dislocations
Relatief
zeldzaam, met name dig II-V. Hyperextensie met ruptuur van de volairplaat. In
hyperextensie zijn de kapselbanden lax en wordt het gewricht met name
gestabiliseerd door de volaire plaat. Repositie onder lokaal. Bij intrekking
van de huid ter hoogte van de palmaire zijde is er aanwijzing voor interpositie
van de volaire plaat, dan open reductie. MCP-I dislocatie komt vaker voor;
dislocatie naar volair, palmair of lateraal. Mogelijke complicaties door
volaire plaat, flexor pollices longus of de sesamoïdea. Soms ligamentaire
instabiliteit.
Carpometacarpal joint dislocations:
Naar
dorsaal of volair. Meestal dorsaal, IV en V. Vaak gemist. Laterale opname met
de onderarm 30°
geproneerd ten opzichte van de routine laterale opname. Makkelijke reductie van
I-VI, vaak wel fixatie met K-draad nodig. Chronische dislocatie gaat gepaard
met pijn en krachtsverlies (greep-). Dislocaties van CMC-I zijn zeldzaam.
Meestal dorsoradiair. Makkelijke repositie, welk vaak K-draadfixatie.
Chronische dislocaties: pijn, arthrose, krachtsverlies (pincet).
Carpal bones
Scaphoïd fractures (op pag. 436 voor indeling schema
vascularisatie)
Kans
op avasculaire necrose. Interindividuele verschillen in vascularisatie met
gevolgen voor de kans op necrose. Na val op de uitgestrekte hand en pijn ter
hoogte van de anatomische snuifdoos een fractuur totdat het tegendeel is
bewezen. Onderzoek: 98% van de fracturen is met standaardfoto’s en aanvullende
series aan te tonen. De overige 2% komt radiologisch aan het licht in de weken
na het ongeval. Eventueel aanvullende botscan (niet eerder dan 48 uur na het
ongeval), CT, Tomografie, MRI. Indeling volgens Weber en Cooney op basis van de
initiële dislocatie; Niet-gedisloceerd en minder dan 1 mm gap hebben nog een
peri-ostale verbinding en moeten als stabiel worden beschouwd. Goed resultaat
in navicularegips na 9-10 weken in deze groep. Meer dan 1 mm step off:
instabiel. Prognose hiervan hangt af van locatie en stabiel vs instabiel. 50%
hiervan non-union. Fracturen van proximale en midden 1/3 geven grote kans op
avasculaire necrose. Distale 1/3 geneest meestal zonder problemen. High-risk
fracturen behandelen met 12 weken immobilisatie.
ORIF;
dislocatie meer dan 1 mm, transscapulair, peri-ulnaire luxaties, promal pole
fractuur minder dan 25%, polytrauma. K-draad (?) of schroef.
Non-union
(röntgenologisch): indien geen tekenen van vorderende consolidatie te zien zijn
op 3 foto’s (met tussenpauze van 1 maand) 6 maanden na het trauma. Non-union
corrigeren (bv met graft, gevasculariseerd of niet) voordat secundaire arthrose
optreedt. Salvage procedures: resectie, proximal row carpectomy, arthrodese.
Orther carpal fractures
Ligamentaire
avulsies zoals bij het triqetrum. Dorsum van de pols, op de 30° geproneerde opname.
Arbeidsongeschikt voor 4 tot 6 weken.
Fractuur
hamulus van os hamatum vaak als gevolg van sportletsels. Ook vaak niet te zien
op de gewone foto. CT-scan, 4 tot 6 weken gips. Bij non-union eventueel
excisie.
Andere
(uitgebreidere) letsels vaak als gevolg van hoogenergetisch letsel. Latere
arthrose door chondraalletsel. Fractuur trapezium in dit kader vaak samen met
dorsale dislocatie van MC-I fractuur, trapezoïd zeer zeldzaam in combinatie met
fixed-unit disruption CMC dig II en III. Meestal ligamentair. Fractuur corpus
hamatum in combinatie met CMC-luxatie IV en V. Fractuur pisiforme zeer
zeldzaam. Fractuur lunatum als gevolg van Kienbock. Fractuur capitatum samen
met fractuur middels 1/3e deel scaphoïd.
Radiocarpal dislocation
Zeer
zeldzaam. Type I in combinatie met distale fractuur radius, intra-articulair
dorsaal of volair. Dislocatie meest naar dorsaal en ruptuur van de palmaire
radiocarpale ligamenten. Gesloten repositie vaak mogelijk. Type II samen met fracturen
of luxaties van de carpus. Hiervoor open reductie en ligamentaire
reconstructie. Type I heeft een veel betere prognose.
Fractures of
the distal radius
Classification:
Veel
classificaties. Frykman’se wordt besproken (tabel 24-1, pag 438) met als
prognostische factoren intra/extra-articulair en stabiel/instabiel.
Radiologie:
Radial
tilt ongeveer 11°
en radial shift correleren direct met de eventuele verkorting van de radius.
Behandeling:
Immobilisatie,
eventueel repositie. Geen harde criteria voor wel/niet reponeren in de
literatuur. Intra-articulaire fracturen die meer dan 2 mm gedisloceerd zijn
geven 100% arthrose op termijn, zonder dislocatie 11%. Dorsaal verplaatste
intra-articulair. Fracturen kunnen zorgen voor een secundaire instabiliteit van
de carpus. Bij comminutie is distractie nodig (externe fixatie-afsteunplaat).
Fernandez: bij volair verplaatste fracturen geeft tenminste 25° angulatie en 6 mm
verkorting 50% verlies van dorsiflexie en krachtsverlies. Bij volair
verplaatste intra-articulaire fractuur is er meest een begeleidende avulsie van
de volaire carpale ligamenten. Zowel het radiocarpale als het radio-ulnaire
gewricht kan berokken zijn, net als bij de intra-articulaire fractuur met
dislocatie naar dorsaal.
Complicaties:
Malunion,
radio-ulnaire problemen, ruptuur extensor pollices longus, dystrofie,
neuropathie, contractuurvorming.
Ulnar styloïd fractures
Radiair
deviatie en dorsiflexie. In combinatie met radiusfractuur of geïsoleerd. Soms accessoir
carpaal bot-lunula, os styloïdes of os triangulaire.
Behandeling:
TFCC
hecht eraan. Flinke dislocatie kan dus voor radiocarpale instabiliteit zorgen.
Dan dus eventueel OR en fixatie. Soms bij pijnlijke non-union excisie en
refixatie van het TFCC met goed resultaat.
Radio ulnar joint dislocation
Stabiliteit
door ossaal, ligamenten, pronator quadratus, TFCC. Bij luxatie pijnlijke
“click”. Eventueel aanvullende foto’s in pro- of supinatie of CT. Soms
instabiel dan fixatie.