Hoofdstuk 25

PELVIC AND ACETABULAR FRACATURES

Bekken en acetabulumfracturen komen niet veel voor en waarschijnlijk alleen in grote traumacentra, waardoor verkrijgen van ervaring lastig is. De behandeling is complex door driedimensionale anatomie en neurovasculaire en viscerale structuren.

Bekkenfracturen

De stabiliteit van de bekkenring is afhankelijk van bot en weke delen.

Voorzijde: gewricht symfyse pubis met aan de bovenzijde de symfyseligamenten en aan de onderzijde ligamentum arcuatum (fig. 25-1)

Achterzijde: sacro-iliacale ligamenten, interosseus, iliolumbaal, sacrospineus, sacrotubereus zijn primaire ligamentaire stabilisatoren aan de achterzijde.

Patiëntenevaluatie:

Vallen op grond vanuit staande positie kan leiden tot een stabiele, niet verplaatste bekkenfractuur, welke symptomatisch kan worden behandeld.

High energy accidents kunnen aanleiding geven tot meer ernstiger en meer verplaatste bekkenring-fracturen.

Principes:

· eerst rug vrijgeven voor bewegingen van wervelkolom

· warm houden; hypothermie leidt tot verhoogde stollingsneiging

· evaluatie en therapie tegelijkertijd in verband met grote bloedverlies

· rest lichaam evalueren

· volume resuscitatie

· stabiliteit van het bekken

· inspectie huid en peri-anale gebied

· 1x mechanische evaluatie van de bekkenring

· nadat AP-foto is gezien

· meest ervaren handen

· gecedeerde patiënt

· nadat neurologisch onderzoek goed gedocumenteerd is

· NB: herhaaldelijk testen van de stabiliteit vergroot de kans op stolselloslating en neurologische schade

· rectaal touche of bij vrouwen bimanueel touche

· cave urethra- blaasletsel bij haematurie, meatusbloeding, niet kunnen plassen en bij alle bekkenfracturen. Eventueel consult uroloog

· bloedonderzoek

Radiologie:

· eerst screenende AP-foto; deze laat al veel afwijkingen zien

· 2^de instantie in- en outletopnames

· laterale opname van het sacrum om bepaalde fracturen van het sacrum te beoordelen

· soms stressopnames “push-pull”

· dynamische fluorscopie onder narcose preoperatief laat ook veel zien, o.a. sommige minimaal verplaatste fracturen kunnen toch ernstig instabiel zijn

· 2-dimensionele CT-scan laat veel aanvullende info zien, voornamelijk kwantitatieve verplaatsing

· 3-dimensionele CT-scan is alleen nodig bij moeilijke, bijzondere gevallen, en bij mal- of non-union

· angiografie van het bekken kan worden verricht bij onbegrepen bloeding bij bekkenringfracturen. Hierbij kan selectief worden geïmmobiliseerd. Voorbeeld een dislocatie bij grote sciatis notch kan leiden tot een bloeding van anterior gluteus superior

· het urogentiale system kan gevisualiseerd worden door IVP, cystogram, retrograad urethrogram.

Classificatie:

Meerdere classificaties zijn gemaakt. Het is niet mogelijk om een makkelijke indeling te maken die tevens therapie voorschrijft en outcome voorspelt.

Bij volwassenen geldt voor bekkenletsels het principe van minstens 2 plaatsen van de ring (anterior, posterior).

Maar bij avulsiefracturen, direct high energy loading en kinderbekkenletsels hoeft dit principe niet te gelden.

Indeling volgens Pennal:

- distractie bij anteroposterieure compressie (= open boek)

- compressie bij laterale compressie kracht (= gesloten boek)

- vertical shear bekkeninstabiliteit, waarbij rotatie instabiliteit gekoppeld is met craniocaudale hemipelvic verplaatsing. Dit zijn meer complexe letsels.

Deze indeling zegt niets over de hemipelvic flexie en extensiedeformiteiten. Hierdoor een ander schema eventueel te gebruiken. (tab. 25-1).

Therapie:

Vroeg:

· resuscitatie

· lichaamstemperatuur

· vorm van external support/tijdelijke fixatie, zoals vacuumzak, bekkenlaken.

Laat:

· tractie

· spica-casting

· externe fixatie

· percutane interne fixatie

· open repositie en interne fixatie

Conservatief:

Voor low energy trauma eventueel krukken, bedrust, tractie/pelvic sling. Andere bijkomende problemen ontstaan zoals decubitus, thrombosis. Spicacasting eventueel bij kinderen of in acute fase bij resuscitatie van volwassenen.

Externe fixatie:

Geeft stabiliteit van de bekkenring bij verticaliseren. Biomechanisch minder goed wanneer vergeleken met interne fixatie. Problemen zijn pengatinfecties, falen van materiaal, malreductie. Het strategisch plaatsen van de pennen zorgt voor duurzaamheid en mechanische stabiliteit. Eventueel in combinatie met percutane interne fixatie.

Complicaties:

· mal- of non-union van de posterieure pelvis zorgt voor invaliderende lage rugpijn

· anisomelia

· lumbale plexusletsel zorgt voor chronische pijn en genito-urinale en seksuele disfunctie

· de posterieure benadering heeft hoge complicatie rate

Acetabulumfracturen

· gevormd door 3 botten: ischium, ilium, pubis

· bijna geheel bekleed met hyalien kraakbeen

· vorm sferisch heupgewricht

· bloedvoorziening ligamentum Teres, merendeel door kapsel

· de iliofemorale ligamenten ondersteunen het heupgewricht

· typisch letsel voor acetabulumfractuur is een axiale kracht op het femur bij knie of pertrochantere gebied

· het resulterende fractuurpatroon is een resultaat van positie van het femur ten tijde van impact, vector van de kracht, botkwaliteit o.a.

· Letournel en Judet leverden pionierswerk

· het acetabulum wordt verdeeld in 2 pijlerprincipe; voorste en achterste pijler

· voorste pijler = ramus superior ossis pubis, anterieure acetabulumwand, anterieure dome, spina ilaca anterior, deel van anterieure ilium

· achterste pijler = ischium, posterieure acetabulumwand, posterieure dome, posterieure ilium

· beeld van omgekeerde Y (fig. 25-7)

Patiëntenevaluatie:

· zelfde als bekkenfractuur

· verplaatste acetabulumfracturen kunnen door grote sciatic notch verplaatsen en zo anterieure gluteus superior laederen

· deformiteiten

· anterieure fractuurdislocatie is zeldzaam: exorotatie en abductie

· posterieure fractuurdislocatie: verkorting, adductie, endorotatie

· neurologisch onderzoek; peroneuseel van de nervus ischiadicus is meest kwetsbaar en als eerste aangedaan bij posterieure dislocatie

Radiologie:

· goede AP-foto

· iliopectineale lijn (=iliopubische lijn) is een corticale lijn die begint bij pelvic brim en gaat naar pubic symfysis, representeert de voorste pijler

· ilioischial lijn is een corticale lijn vanaf pelvic brim naar ischial tuberosity, reprenteert de achterste pijler

· in- en outletopnames ook geschikt om deze 2 lijnen te identificeren, bij voorkeur gecedeerde patiënt

· obturator-oblique: aangedane heup 34-45° naar voren gedraaid, hierbij staat foramen obturatorius loodrecht op röntgenbron ® voorste pijler en achterwand

· iliac-oblique: gezonde heup draait naar röntgenbron, de iliacale fossa staat loodrecht op röntgenbron (pijnlijk) ® achterste pijler en voorwand

· CT-scan: 2 dimensionele weergave is nuttig om beter fractuurinzicht te krijgen. Slides van 5 mm, en bij gewricht 3 mm

· 3 dim CT is leuk en soms nuttig en aanvullend, maar zeker niet vervangend en soms misleidend

Classificatie:

Letournel beschreef indeling gebaseerd op 2 pijlerconcept. Het is makkelijk te onthouden, guides therapie en onderkende eventuele varianten.

Acetabulumfracturen worden ingedeeld in:

- elementair

- geassocieerd

Elementaire acetabulumfracturen:

· posterior wall

· anterior wall

· posterior column = achterste pijler

· anterior column = voorste pijler

· transverse fracture = dwars; beetje onduidelijk dat deze bij de elementaire fracturen staat, omdat hierbij 2 pijlers kapot zijn. Letournel zegt dat ondanks de 2 pijlers de fractuur eenvoudig is en bij de elementaire fracturen hoort. Transversale fracturen zijn verder onder te verdelen in transtectale, juxtatectaal en infratectaal, gerelateerd aan hoogte van fractuur.

Associated fractures:

· zijn combinaties van elementaire fracturen

· post column (achterste pijler) met posterior wall

· transverse met posterior wall

· T-type: dwars transverse fractuur met uitbreiding van fractuur door foramen obturatorius

· anterieure column met post hemitransverse: lijkt op T-type echter de verticale fractuur gaat door voorste pijler en niet foramen obturatorius

· beide pijlers: complete dissociatie, “floating acetabulum”

Therapie:

Acuut:

· Gesloten repositie onder narcose

· cave ipsilateraal femurhalsfractuur

· langdurige dislocatie bedreigd vascularisatie van de kop

· reden van mislukken van gesloten repositie is interpositie, inadequate sedatie of anders

· neurologische onderzoek na repositie is nodig, eventueel entrapment van nervus door fractuur. Therapie is exploratie, open repositie en interne fixatie

Conservatief:

· bij stabiel niet verplaatste fracturen

· mobiliseren beperkt belast

· sommigen niet verplaatste fracturen tractie op distale femur, epiduraal en vroege CPM

· conservatief kan bij fracturen van het acetabulum met secundaire congruentie, dat wil zeggen de fractuurdelen zijn congruent en vormen nog steeds een sferische overdekking van de kop

· de mate van overdekking kan gemeten worden: loodrechte lijn op lijn die tuber ischii verbindt, door sferische centrum van acetabulum. 2^de lijn vanuit sferische centrum naar fractuurrand op alle 3 opnames. Deze hoek groter of gelijk aan 45°

· controlefoto

Interne fixatie:

· succesvolle behandeling hangt af van:

1. goede patiëntenselectie

2. goed begrip van fractuur

3. preoperatieve planning

4. juiste benadering

5. vroege anatomische, stabiele repositie

6. snel mobilisatie en oefenen van het gewricht

· meestal door meest ervaren chirurg

· acute open reductie en fixatie zelden nodig, alleen bij open fracturen, niet reponeerbaar, neurologische uitval na gesloten repositie, interpositie

· benaderingen:

1. ilio-indiunaal

2. Kocher-Langendeck

3. extended iliofemoraal

Complicaties:

· DVT; proberen te voorkomen, eventueel diagnostiek

· coxarthrosis: incidentie is variabel, wordt beïnvloedt door meerdere factoren

· infectie

· falen materiaal

· slechte repositie

· ectopisch botvorming

· zenuw- of vaatletsel

· blaas- of zaadleiderletsel

· liesbreuk

· hardware intra-articulair