HIP FRACTURES AND DISLOCATIONS
Traumatische heupluxaties
Etiologie:
Hoog energetisch
trauma
Cave ernstige
geassocieerde letsels
Diagnose:
X - bekken en gehele
femur
Behandeling:
Snelle
reductie open of gesloten en zorgvuldige X-controleonderzoek
Stabiel
zonder fractuur: 4 tot 6 weken partieel belast
Instabiel
met fractuur: 4 tot 6 weken tractie
Complicaties:
Vaatletselvoorval
bij anteriorluxaties
Osteonecrose
gevaar tot 5 jaar na trauma, meer kans op uitgestelde reductie.
Anteriorluxatie: 10 - 18% van alle luxaties
Superior
luxatie: extensie + abductie + exorotatie
Inferior
luxatie: flexie + abductie + exorotatie
Repositie
door tractie + extensie + endorotatie
Caput
femorisfractuur: in 22-77%
Transchondrale
voor operatie en indentatie fractuur conservatief
10%
kopnecrose en hoger bij uitgestelde reductie of herhaalde pogingen.
Posttraumatische
arthrose bij step > 4 mm
Posterior
luxatie: 90% alle luxaties en
10% geassocieerd met fractuur
Oorzaak
is axiale kracht op geflecteerde knie, groter trauma bij abductie.
Reponeren
in flexie en adductie en tractie
Geassocieerde
fractuur acetabulum of femurkop.
Stabiliteit
is afhankelijk van grootte fragment.
Bij
twijfel fractuur CT (ontdekt 23% post mediale impressiefractuur)
10-50%
kopnecrose bij postoperatieve luxatiefracturen.
Pipkin
classificatie: caputfractuur ten opzichte van fovea in combinatie met
collumfractuur of acetabulumfractuur.
Epsteinclassificatie:
acetabulum- of caputfractuur
Brumbeck
classificatie superior aan Pipkin.
Pipkin:
I: candel fovea
II: craniaal fovea
III: I-II en femoraal
IV: I-II-III en acetabulum
Heupfracturen algemeen
Doel
is pretrauma mobiliteit middels operatie en snelle mobilisatie.
Indicatie
conservatief bij oude rolstoelgebruikers, patiënten met weinig pijn.
Complicaties
bedrust decubitus, urineweginfectie, pulmonaal.
Radiologie:
AP,
lateraal, interne rotatie, eventueel botscan of MRI
Timing operatie:
Zo
snel mogelijk na consulten. Maximaal 1 week uitstel.
Cave
cardiopulmonale status en electorlyten.
Bij
2 co-morbiditeiten < 24 uur en bij gezonden en bij 3 co-morbiditeiten >
24 uur
Langer
dan 48 uur wachten verdubbeld het sterfterisico binnen een jaar.
Anaesthesie:
Spinaal
geeft minder DVT en PE. In survival geen
verschil.
Nabehandeling:
Geen
wetenschappelijke onderbouwing voor partieel belasten.
Lijkt
soms nuttig bij jonge patiënten. Zeker niet bij oude patiënten.
Collumfracturen:
Anterieur
volledig in het kapsel, posterieur half.
Bloedvoorziening
van belang: A. prof. femoris
Mediale
en laterale circumflexa
Extracapsulaire
ring en intracapsulaire ring anastomose met nutricia femoris en a. ligamentum
teres.
Traumamechanisme:
Hoge
compressie en distractie krachten.
Slechter
spierdynamiek bij ouderen.
Directe
val op trochanter.
Exorotatie
impingement.
Classificatie:
Verplaatst
of niet verplaatst (Garden I en II versus III en IV)
Biologische
leeftijd.
Co-morbiditeit.
Repositie
bij osteosynthese zeer belangrijk: accepteer maximaal 15° valgus en maximaal
10°
posterieure/anterieure angulatie.
Niet
verplaatst en jong: 3-4 holle schroeven (non-union 5% en kopnecrose 8%)
Verplaatst
en jong: osteosynthese (non-union 10-30% en kopnecrose 15-30%)
Verplaatst
en oud: prothese.
Indicatie
voor totale heupprothese bij reumatoïde arthritis, arthrose en pagetheupen.
Cave collumfractuur bij jonge mensen: alleen HET
is adequaat trauma, dus uitsluiten alcohol of medicatie.
Fixatieverlies
na osteosynthese 12-24% en afhankelijk reductie, comminutie, leeftijd en
oorspronkelijke verplaatsing.
Non-union
- non-displaced (0-5%) displaced (9-35%).
Bij
prothesen geeft posterolaterale benadering meer infecten. Dislocatie 1-10% pijn
en loslating.
Intertrochantaire fracturen:
Anatomie:
Trochanter
major en minor
Collum
en Calcar
Epidemiologie:
Slechtere
groep dan vrouwen met collumfractuur.
Classificatie:
Evans
1949 2-part tot 4-part met/zonder comminutie post en verplaatst/niet
verplaatst.
Stabiliteit
hangt af van postmediale comminutie (calcar)
Intertrochantaire
fractuur met subtrochantair verloop en reversed oblique fractuur.
Treatment:
DHS
125-135-150 schroef centraal in de kop en < 1 cm van de cortex
Post-med
fragment trekschroef of cerclage.
Reversed
oblique met intramedullaire pen of hoekplaat (geen DHS)
Y-nail
vs DHS: Y meer fracturen rond de tip. Verder geen verschil.
Complicaties:
Varusverplaatsing
van het proximale fragment.
Malrotatie
en non-union = 2%.
Subtrochantaire fractuur:
15%
van alle femurfracturen,
Definitie
onder de trochanter minor verlopend.
Epidemiologie:
Jonge
patiënten na HET
Oude
patiënten met ernstige osteoporose en klein trauma.
Metastase.
Stabiliteit
afhankelijk van de posteromediale afsteun.
Classificatie:
Russel-Taylor;
welke osteosynthese biedt de beste biomechanische constructie bij de minste
schade aan de bloedvoorziening op de fractuurplaats.
Behandeling:
Interlocking
nail of DCS.