Hoofdstuk 27

FEMURSCHACHTFRACTUUR

Oorzaken:

· Trauma: hoogenergetisch: vooral bij jonge individuen. Cave: hemorrhagische shock. Andere levens bedreigende letsels.

· Microtraumata

· Metabole stoornissen

· Neoplasie

Röntgenonderzoek: X-gehele femur AP/lateraal en X-bekken (acetabulum en bekkenfractuur)

Waar is de plaats van een orthopaedisch chirurg bij multitrauma patiënt met een femurfractuur?

Uit verschillende studies is gebleken dat de snelle behandeling van femurfractuur bij een multitrauma patiënt grote fysiologische voordelen oplevert in de zin van:

· vergemakkelijkt de verpleging, snelle mobilisatie, waardoor minder opname gerelateerde complicaties.

· minder behoefte voor ventilatoire ondersteuning.

· minder pulmonale complicaties (vet embolie, ARDS)

· verlaagt de incidentie van multi organ faillure

· korte hospitalisatie en medische zorg

2 belangrijke punten ten aanzien van behandeling van de femur schachtfracturen:

1. aanwezigheid van de comminutie (fig. 27.1 blz 484)

2. plaats van de fractuur

Behandeling

Conservatief:

In de vorm van tractie en/of gips lijkt inadequaat.

Nadeel:

Lange opname, verkorting van de extremiteit, Angulatie.

Vroeger:

Zeer comminutieve fracturen.

Heden:

Enige plaats voor conservatieve behandeling bij gecompliceerde fracturen waarvoor vaak debridement nodig is alvorens de definitieve fixatie plaatsvindt.

Operatief:

· IM-fixatie: antegrade nailing/retrograde nailing

· Plaatfixatie

· Fixateur externe

Intramedullaire fixatie:

· Niet buigzaam

· Grote load shariong

· Te gebruiken vanaf trochanter major tot supracondylaire femurregio.

Antegrade nailing:

Nailinsertie: in tractietafel dan goede manuele repositie.

Inbreng plaats: fossa piriformis. Deze correspondeert met de longitudinale as van het mergkanaal.

Vergrendeling van de pen zowel distaal als proximaal = statische vergrendeling.

Dit geeft rotationele als longitudinale stabiliteit.

Statische vergrendeling voor diafysaire fracturen van de femur, in 98% goed resultaat/union.

Singel schroef distaal: biomechanisch stabiel en sufficiënt, toch 2 schroeven aanbevolen ter stabilisatie in sagittale vlak.

Complicatie antegrade nailing:

· iatrogene comminutie

· zelden collumfractuur

· IM-sepsis (vaak geassocieerd met de open techniek)

· malunion: te voor komen door statische vergrendeling en goede repositie

· non-union: door implantaat falen

· heterotopische ossificatie: dit geeft geen functionele bezwaren.

Dynamische vergrendeling: vergrendeling alleen aan de linker kant van de fractuur. Hierdoor is lood transfer door de fractuur niet geëlimineerd.

Retrograde nailing:

Voordeel:

· fracturen onder de prothese

· gecombineerde fractuur van de collum en schacht

· schachtfractuur met open epifysaire schijf.

Nadeel:

· kan niet worden gebruikt in comminutieve fracturen

· kan niet statisch worden vergrendeld.

Samengevat: retrograde nailing bij femurschachtfracturen in combinatie met een collumfractuur of tibiaschachtfractuur (?)

Plaatfixatie:

Indicatie:

Beperkt. Patiënten met verminderde pulmonale functie bij wie een contra-indicatie voor geboorde IM-fixatie bestaat.

(Relatieve indicatie): Ipsilaterale collumfractuur, peri prosthetisch.

Nadeel:

· uitgebreide exposure

· fractuur fragment devitalisatie

· toename infectiekans

· non-union

· niet belasting stabiel

· soms bottransplantaat nodig aan de mediale zijde van de fractuur

Fixateur externe:

Indicatie:

Tijdelijke fixatie bij uitgebreid gecontamineerde en geïnfecteerde fractuur.

Hierna: IM-fixatie. Cave: sepsis.

Complicatie:

Infectie pennen.

Malunion, non-union, verminderde kniefunctie.

Gecompliceerde fracturen van de femur (zie algoritme blz. 488)

Zelden in bovenbeen. Indien aanwezig dan als gevolg van hoogenergetisch trauma, vaak gecombineerd met multipele letsels.

Dilemma:

Geen snelle operatie bij gecontamineerde fracturen.

Snelle mobilisatie van een polytrauma patiënt.

Behandeling:

Weinig weke delenletsel: behandel als gewone femurfractuur.

Graad I, II, IIIa: eerst debrideren, dan meteen nailing (indien verder geen bv. pulmonale letsel)

Graad IIIb: tractie of fixateur externe en debridement totdat de weke delen goed hersteld is dan IM-fxiatie.

Graad IIIc: onmiddellijk plaatfixatie of fixateur externe en dan in 2^e instantie IM-fixatie.

Femurfractuur geassocieerd met andere (ipsilaterale) letsel

Vaat letsel. Stomp (2%) / penetratie letsel (>2% van de femurfracturen)

Penetratieletsel in de buurt van arteria femoralis:

Angiografie bij aanwezigheid van de pulsaties. Onmiddellijke exploratie bij afwezigheid van pulsaties.

Stompletsel wordt vooral geassocieerd met distale femurschachtfractuur waar arteria femoralis immobiel is. (adductor hiatus).

Let op klinische verschijnselen. Koud en cyanotisch been, verlaagde capillar refeal, opgeheven pulsaties distaal.

Indien vers fractuur, ischemische tijd < 6 uur: eerst IM-fixatie en dan het vaatletsel.

Indien langer dan 6 uur ischemische tijd: vaatreconstructie, dan fractuur behandeling.

Femurfractuur in combinatie met collumfractuur:

Behandeling van de collumfractuur heeft de prioriteit.

2 methoden van fixatie:

Singel device: 2^e generatie reconstructie-nail of lange hoekplaat met schroeven.

Dual device: schroeffixatie voor collum en plaat- en schroeffixatie voor femur.

Femurfractuur in combinatie met tibiafractuur (Floating knee):

Vaak als gevolg van hoogenergetisch trauma. Gaat gepaard met bedreigde huid.

Behandeling: single incisie voor retrograde/antegrade nailfixatie voor respectievelijk femur en tibia.

Femurfractuur bij schotwonden:

Behandeling afhankelijk van de weke delen status.

In de regel initieel IM-fixatie goede resultaat

Bij zeer ernstige weke delen letsel: debridement, dan in 2^e instantie definitieve behandeling. (IM-fixatie)

Segmentele fracturen:

Bij voorkeur IM-fixatie.

Technisch moeilijk. Grote diameter implantaat nodig om het risico voor materiaal falen te voorkomen.

Distale femurfractuur

Distale femurfractuur: overgang diafyse/metafyse.

Supracondylaire fracturen vaak intra-articulair.

Mechanisme: axiale belasting in geflecteerde knie.

Anatomie van de condylen: dunne cortex. In sagittale vlak ligt lateraal en in frontale vlak ligt in posterieure positie. Femurschacht komt uit in de anterieure deel van de condyl.

Deformiteiten bij de condylfracturen door: aanhechting van aantal spieren.

Gastrocnemius veroorzaakt posterieure angulatie, quadriceps/hamstring musculatuur veroorzaken een verkorting van de extremiteit.

Deze mechanismen resulteren in rotatie van de fractuur.

2 Type patiënten met distale femurfractuur:

· Jonge patiënten met een hoogenergetisch trauma met gecombineerde letsels.

· Oudere patiënten met osteoporotisch bot en medische voorgeschiedenis.

Morfologie van de fracturen afhankelijk van

· Inwerkende krachten

· Botkwaliteit

· Richting van de inwerkende kracht

Distale fractuur: let op neurovasculaire structuren aan de mediaal.

8 cm. boven tuberculum adductorum veilige plaats voor insertie van percutane implantaten.

Positie van de knie bij reconstructie: parallel aan de grond met een angulatie van 9° in valgusstand.

Röntgenopname:

AP/lateraal.

CT-scan: wanneer percutane techniek wordt toegepast.

Angiografie: indien klinische aanwijzingen.

Classificatie:

Volgens Muller (fig. 28.1) AO

Type A: extra-articulair

Type B: unicondylair (intra-articulair)

Type C: bicondylair (intra-articulair)

Doel van de behandeling:

Goede functie zonder pijn .

Te bereiken door: herstel alignement, rotatie, lengte en goed herstel van de intra-articulaire fragmenten gevolgd door snelle mobilisatie van de knie.

Acute operatie: slecht resultaat, door slechte fixatie en infectie. Behalve bij gecompliceerde fracturen.

Tenzij goed debridement dan geen bezwaar tegen acute operatie.

Operatie bij: onstabiele, gedisloceerde distale femurfracturen.

Absolute indicatie voor operatie:

· open fracturen

· ipsilaterale fractuur

· poly-traumata

· vasculaire letsel

· niet reponibele fracturen

Contra-indicatie voor interne fixatie:

Uitgebreide communiteit

Osteopenie

contaminatie van de fractuur

Volgorde bij operatie:

Repositie/fixatie: eerst repositie van de condylen door middel van K-draden, gevolgd door schroeven en dan plaat/pen fixatie. Eerst distale fixatie en dan proximaal.

Keuze tussen intramedulaire versus plaat- en schroeffixatie.

Intramedulair: minder buigzaam dan de plaat, denk aan femuras.

Plaatfixatie: standaard voor operatieve behandeling.

Nadeel van plaatfixatie:

· uitgebreide laterale dissectie

· hoge bloedverlies

· ossale devitalisatie

· hoog risico voor infectie

Voor intra-articulaire exposure een mediale incisie of tenotomie/osteotomie noodzakelijk.

Plaatfixatie is belastingstabiel met een hoog buigmoment. Let op: mediale cortex moet sufficiënt zijn, anders geen compressiekracht. Dit resulteert in het falen van het implantaat.

Plaatsen van mediale botgraft of een plaat aan de mediale zijde kan dit voorkomen.

Hoekplaat:

Rigide, door de hoek van 95° rotatie en buigstress te voorkomen.

DCS:

Wordt niet aanbevolen door verlies van metafysaire bot door het boren, minder geschikt voor multifragmentaire fracturen, revisie moeilijk indien noodzakelijk.

Condylplaat:

Wordt gebruikt bij comminutieve fracturen in verschillende vlakken of indien minder bot in de condyl.

Nadeel: minder mechanische stabiliteit, neigt tot variseren.

Intramedulaire fixatie:

Kleine exposure.

Flexibele intramedulaire pen:

Bij niet intra-articulaire fracturen, bij minder botkwaliteit en bij oudere patiënten.

Fixateur externe:

Bij grote weke delen letsel, vasculaire letsel en bij patiënten met levensbedreigende letsels.

NB: de stalen pen in de condyl als het kan, anders in de tibia.

Complicaties postoperatief:

Malunion, non-union, verlies kniefunctie, posttraumatische arthritis.

Bij uit de hand gelopen complicaties de volgende mogelijkheden:

- arthrodese

- arthroplastiek

- amputatie

Patellafractuur

insertieplaats van: rectum femoris, vastus lateralis/medialis

Laterale mediale retinaculum wordt gevormd door de vezels van de aponeurose van de vastus lateralis/medialis.

Vascularisatie: dorsale tak van a. geniculum die uitmondt in de centrale en distale deel.

Avasculaire necrose in het proximale deel.

Patellafracturen: (1) dwarse, (2) polair, (3) comminutief, (4) verticaal.

Behandeling:

Conservatief bij: niet gedisloceerde fracturen en bij intacte extensorfunctie, anders operatief.

Doel behandeling:

Integriteit extensorpeesapparaat, herstel retropatellair gewrichtsoppervlak.

Operatie:

Cerclage en K-draad

Intraossale hechtingen

Compressie schroeven

Combinatie

Fixatietechnieken:

Boxconstructie: cerclage en K-draad

Pyrford-techniek: cerclage

Modified tension band: K-draad en cerclage, figuur van 8

Partiele patellectomie:

Bij forse comminutie met > 1 grote fragment.

Totale patellectomie:

Bij multipele fracturen waarbij het verkrijgen van een anatomische stand niet mogelijk is.

Postoperatief:

CMP, passief continue motion (MCP)

Complicatie:

Patellofemorale klachten: arthrose

Minder beweeglijkheid

Non-union (gemiste fracturen)

infectie (zelden)