Hoofdstuk 29

Hoofdstuk 29

TIBIAL FRACTURES

Anatomie

U goeddeels bekend. Anteromediale tibia heeft enkel wat subcutane bedekking. Er zijn 4 compartiment in het onderbeen. De a. nutrucia is een tak van de a. tibiale posterior en loopt dorsolateraal door het mergkanaal. De intramedullaire bloedvoorziening is het belangrijkst maar na een fractuur wordt de periostale circulatie belangrijker. Dit vooral in distale 1/3 deel tibia.

Incidentie en mechanisme

2/1000 per jaar, vooral door motorongevallen en ski-trauma’s. Rotatieletsels leiden vaak tot spiraalvormige fractuur.

Directe letsels leiden tot transversaal lopende fracturen, vaak met comminutie.

Onderzoek

Onderscheid maken tussen gesloten en open fracturen. Wonden in de buurt van (of bij hoog energetisch op afstand van) het letsel hebben meestal comminucatie met de fractuur. Neurovasculair testen.

Gecompliceerde fracturen hebben in ca. 90% van de gevallen een compartimentsyndroom. Meest sensitieve test hiervoor is passief strekken van het betrokken compartiment. Een intracompartimentele druk die minder dan 30 mm Hg verschilt van de diastolische bloeddruk is ook min of meer bewijzend. Zie ook tabel 29.1.

Beeldvorming

Tibia AP en lateraal. Ook aparte knie- en enkelopnames maken.

Botscan en MRI eventueel bij verdenking op stressfractuur.

Arteriogram bij hoog energetische letsels en niet palpabele arteriën.

Classificatie

Weke delen:

Periostschade, spierbedekking en vasculaire status van de fractuur zijn meer bepalend dan het onderscheid tussen open of gesloten.

Indien gesloten: weke delen classificatie volgens Tscherne. Tabel 29.2

Low: 0, 1 high energetisch 2, 3.

Indien open: classificatie volgens Gustilo. Tabel 29.3

I: < 1 cm.

II: 1-10 cm.

IIIa: > 10 cm.

Bot:

Tibia indelen in derden.

Fractuurpatroon transversaal, oblique, spiraal, segmentaal, comminutief.

Behandeling

Gecompliceerde fracturen:

Voorkomen van infectie is stap 1.

Meteen cephalosporinen geven (tot 72 uur na wondsluiting) en nettoyage binnen 6 uur met uitgebreid spoelen. Steeds vaker wordt de fixateur externe vervangen door ongeboorde pennen. Met ongeboorde pennen is er minder kans op malunion dan bij fixateur externe. De tijdsduur tot consolidatie en de kans op infectie is echter hetzelfde.

Richtlijnen: Gustilo I-IIIA en soms ook B is geschikt voor ongeboorde pen.

Bij Gustilo IIIB en C: externe fixateur. Een mogelijkheid is ook fixateur die na 2 weken vervangen wordt door een pen.

Gustilo I wond is vaak primair te sluiten. Indien erger altijd second lookoperatie binnen 72 uur.

Spierflappen voor bedekking: proximaal gastrocnemius, middendeel soleus en distaal vrije lap.

Laag energetische letsels genezen vrijwel altijd goed bij adequate primaire behandeling.

Hoog energetische letsels en letsels met veel botverlies vereisen vaak aanvullende botgraft of exchange nailing (ongeboord naar geboord). Grafting 2 weken na secundaire wondsluiting of 6 weken na een vrije spierlap.

Exchange nailing overwegen als botverlies meer dan 50% over minder dan 1 cm. Indien meer autogene botgraft.

Infectie percentages voor open fracturen: Gr I 0-2%, Gr. II 2-7%, Gr III 10-25% (Gr IIIA 7%, Gr IIIB 10-50%, Gr IIIC 25-70%)

Amputatie percentages: voor Gr IIIC 70% amputatie. Indicatief zijn: ischaemie meer dan 6 uur, infrapopliteale vasculaire schade en neurotmesis van de nervus tibiale posterior. Dan overwegen primaire amputatie.

Compartiment syndromen:

Zo spoedig mogelijk 4 loge fasciotomie. Let op het verloop van de nervus peroneus superficialis. Huidincisie altijd ruim omdat de huid ook compromitterend kan werken. Debridement als bij type IIIA letsels.

Bij delay ontstaat Volkmannse contractuur.

Gesloten fracturen:

Kunnen bijna altijd conservatief behandeld worden.

Operatie overwegen bij: ipsilateraal enkel, knie of femurletsel, contralateraal letsel aan het been, en multitraumatisee, Floating knee (femur en tibiafractuur) en segmentale fractuur (2 etages in de tibia).

Andere indicaties voor opereren bij gesloten fracturen.

Niet acceptabele deformiteit: > 1,5 cm. verkorting, hoge comminutiegraad, translatie van meer dan 50%, obliquiteit, indien erg proximaal of distaal en bij intacte fibula. 5° varus of valgus, 5-10° anterieur of posterieur angulatie.

Als conservatieve behandeling:

Belasten binnen 6 weken bevordert consolidatie. Na bovenbeengips eventueel functionele brace. Als de fractuur meer dan 1.5 cm verkort is dan opereren. Bij geïsoleerde tibia-fracturen snellere consolidatie, maar meer malunion. Dus ook sneller opereren als fibula intact is.

Gipsbehandeling leidt in 20% tot stijve gewrichten.

Intramedullaire pen is nr. 1 operatieve keus bij diafysaire tibiafractuur.

Reamed versus unreamed: nog steeds een discussie. De meeste auteurs gebruiken ongeboorde pen bij weke delen schade en geboorde bij indirect letseltype en weinig weke delen schade.

Ongeboorde pennen hebben vaker hardware failure, dit is weer minder het geval als titanium wordt gebruikt.

Let op distractie ter hoogte van de fractuur bij statische vergrendeling.

Bij proximale fracturen op malalignement letten: eventueel Pohler screws gebruiken.

Complicaties

Delayed union (dus geen vast tijdstip): als de fractuur niet binnen de daarvoor staande tijd geneest (9 mnd voor gesloten en 1 jaar voor open).

Nonunion: als de fractuur niet geneest en radiologisch sclerotische afgeronde randen (oligotrofisch) resorptie (atrofisch) of expansieve callus met een duidelijke fractuurlijn (hypertrofisch of synoviaal). Ook bestaat er zoiets als geïnfecteerde nonunion.

Malunion: zie boven voor acceptabele standen.

Denk ook aan: knie en enkelstijfheid, arthritis, dystrofie, refractuur, zenuwletsel en pijn.