Hoofdstuk 3

 

 

GEGENERALISEERDE METABOLE STOORNISSEN VAN HET SKELET

 

 

Botmetabolisme

 

Calcium:

Bot is reservoir voor 99% van het calcium in het lichaam (hiervan 1% uitwisselbaar).

Toegang tot de rest cellulair (osteoclast), paracriën of endocrien (PTH) bepaald.

 

Prikkelbaarheid cel bepaald door ratio:     (HCO3-)(HPO4-)        (dus Ca2+¯geeft tetanic)

                                                                  (Ca2+ Mg2+)(H+)

 

Hypercalciemie:

>40 mg/dl dodelijk

>15 mg/dl behandelen!

Symptomen: - depressie/lethargie/psychose

                      - spierhypertonie en zwakte (cardiale arithmie!)

                      - ECG/EEG veranderingen

 

D.D.:             - maligniteit

                     - primaire hyperparathyreoïdie

                     - vitamine D intoxicatie

                     - sarcoïdose

                     - erfelijke vorm

 

Hypocalciemie:

D.D.              - hypoparathyreoïdie

                     - malabsorptie calcium

                     - vitamine C deficiëntie

 

Ca2+:           48% vrije geïoniseerde vorm

                     46% geïoniseerd en gebonden aan albumine

                     rest vormt complex met citraat en fosfaat

 

In de nier wordt afhankelijk van Ca2+ concentratie 1,25(OH)2D3 aangemaakt, nodig voor opname Ca2+ uit darm. Nier zorgt ook voor reeabsorptie van calcium in tubulaire systeem. Indien calcium complex met fosfaat vormt, dan slechtere opname uit darm.

 

Fosfaat:

85-90% in skelet

In plasma 12% gebonden aan proteïne, rest oplosbare vorm.

Fosfaat vaak samen met calcium geabsorbeerd; 90% reeabsorptie in nieren (PTH remt)

 

 

Darm

Nier

Bot

PTH

Ca2+opname­ (via effect op 1.25(OH2(D3)

 

Ca2+reabsorptie­ fosfaat reeabsorptie¯ 1,25(OH)2D3 prod. ­

osteoclast indirect gestin osteoblasten gestim.

1,25(OH)2D3

Ca2+opname­

 

 

botmatrix synthese¯ Ca2+ transport­

Calcitonine

 

Ca2+ en P excretie­

osteoclasten tot rust

 

 

Fosfaat heeft geen effect op PTH

Hyperfosfatemie ®Ca2+¯®PTH­® renale clearance P­®Ca2+­

Blijvende stimulatie parathyroid ® osteodystrofie

Inadequate spiegels 1,25(OH)2D3 lijden tot osteomalacie

Sec hyperparathyreoïdie ® osteïtis fibrosis cystica

 

Parathyroid hormoon (PTH):

Afgifte afhankelijk van serum calcium spiegels (Ca2+¯®PTH­)

 

Vitamine D:

Precursor in huid, door zonlicht omgezet in vitamine D3; 1 alpha hydroxylase renaal zorgt voor omzetting naar 1,25(OH)2D3 (omzetting door hoog fosfaat en laag PTH niveau afgeremd)

 

Calcitonine:

Uit C-cellen in schildklier® rust in osteoclasten ® Ca2+¯

 

Andere hormonen:

Hyperthyreoïdie: botturnover ­® osteoporose

Glucocorticoïden: botformatie¯ collageenformatie ¯ (PTH­)

Oestrogenen: moderator effect PTH/botcellen hebben oestrogeen receptor

Insuline: effect op groeihormoon

Groeihormonen: Ca2+excretie ­ maar Ca2+ opname in darm ­­­: positieve balans.

 

 

Metabole en endocriene syndromen die bot aantasten

 

Primaire hyperparathyreoïdie:

Hypercalciemie (PTH meten) hypofosfatemie, metabole acidose. Hypercalciurie.

Oorzaak: adenoom, hyperplasie of carcinoom (1%)

Milde asymptomatische tot snelle vorm (gewicht¯, botpijn, fractuur, Ca2+­, emotioneel labiel, spierzwakte en fasciculaties van de tong)

 

Familiair syndroom:

Hypercalciemie en chondrocalcinose bij:     - MEN l “& MEN ll

                                                                       - fam. Hypocalciurische hypercalciemie

 

Niet PTH gerelateerde hypercalciemie:

-      maligniteit!!

-      hyperthyreoïdie

-      Addison (laag serum cortisol)

-      thiazides

-      sarcoïdose (synthese vitamine D­)

-      TBC

-      immobilisatie

 

Behandeling:  

1.      Niet

2.      Mild hydratie ­ en niet-thiazide diuretica chirurgie (als MEN etc. uitgesloten) bij primaire hyperparathyreoïdie als symptomatisch of als asymptomatisch met nierprobleem of osteoporose

3.      Hypercalcemische crisis: 4-6 uur i.v. vocht + niet diuretica (evt. Calcitonine)

 

Geen fosfaat i.v. geven ® weke delen calcificaties (oraal kan wel)

Glucocorticoïden antagoneren gastrolintestinale resorptie van calcium.

 

 

Hypoparathyreoïdie en andere hypocalciemiëen

 

·       inadequate functie PTH of vitamine D

·       kliniek: neuromusculaire irritatie, tetanie, insulten, Chvosek

·       pseudohypoparathyreoïdie (Ro: korte MT en MC4, botexostosen)

 

Hypoparathyreoïdie:

PTH fnx ¯ (hypo Ca2+ en hyper P) ® soms complicatie bij schildklierchirurgie.

 

Parathyreoïd hormoon resistentie:

(pseudohypoparathyreoïdie; Albright), dikke patiënt, IQ, korte MC&MT.

 

D.D.         - hypomagnesiaemie door alcohol

                 - malabsorptie Ca2+

                 - prematuren of baby’s van moeders met diabetes

 

Behandeling: Ca2+ i.v. met vitamine D.

 

Renale osteodystrofie:

Geen fosfaat excretie (hyerfosf.) ® compensatoir serum Ca2+¯ (PTH­) Epiphysiolyse femurkop!

 

Vitamine D deficiëntie Rachitis:

Absorptie Ca2+ en P¯ ® PTH (toename bot absorptie).

Deficiënte botaanmaak.

 

Kliniek:   schedelafwijking (dikke schede, “frontal bossing”)

              grote costochondrale overgang thorax, sterkte bot ¯® stress#

Lab:       serum Ca2+ laag normaal

Rontg:    cupped metafyses, gedemineraliseerd bot en epifyse onregelmatig verwijd

Behand: Vitamin D geven + Ca2+

 

Erfelijke vitamine D afhankelijke rachitis:

(vitamine D therapie helpt niet)

Type I lage en Type ll normale 1,25(OH)2D3 spiegels

Nierprobleem waadoor aanmaak 1,25(OH)2D3¯ ® serum Ca2+¯ en serum P¯ en urine P­

Kind alopecia totalis (zeer resistent tegen vitamine D therapie) en ouderen krijgen osteomalacie.

Behandeling: hoge dosis vitamine D (evt. 1,25(OH)2D3) gedurende 1 tot  6 maanden (pas op voor hyper Ca2+)

 

Familiaire hypofosfatemie Rachitis (vit. D resistent)

Hypofosfatemie door afname tubulaire resorptie van fosfaat. 1,25(OH)2D3 stimulatie onvoldoende.

Klein postuur/osteomalacie.

Geen tetanie, myotonie of insulten.

 

Lab: serum P¯ en urine P­ (Ca2+excretie laag). PTH minimaal ­

Rontg: geen verschil vit. D def. (Ca deposities in SI en handen)

Beh:    fosfaat + vit. D (te veel fosfaat ® sec. hyperparathreoïdie)

Hypofosfatasaemie:

Laag alkalisch fosfatase ® rachitis (fosfatase nodig voor apatiet formatie in matrix)

Ernstige ziekte, vaak met rachitis en hypercalciemie

Lag: laag alk. Fosfatase en Ca2+

Rontg: irregulaire epifysair schijven.

Beh: geen goede voorhanden, soms helpt fosfaat.

 

Hyperfosfatasaemie:

Juveniele Paget, waarbij alkalisch fosfatase verhoogd.

 

Osteomalacie:

Grote hoeveelheid ongemineraliseerd osteoïd met falen van de mineralisatie.

Etiologie:    laag 25 hydroxy vit D3 spiegel         - anticonvulsiva

                                                                            - malabsorptie door lever/pancreas ziekte

                                                                            - maag bypass chirurgie

                                                                            - coeliakie

                   PTH verhoogd (Ca2+ op peil proberen te houden) - renale tubulaire acidose

                                                                                                      - tumor induced

Diagnose:       * Ca2+¯, P¯ en alk. fosfatase­

                        * Biopt: ongemineraliseerd bot (toename osteoïd breedte)

                        * Pseudo-fractuur (Rontg: bandjes haaks op cortex)

Behandeling:   Vitamine D (soms Ca2+ aanvullen vanwege hoog verbruik bij correctie.

(zoek de primaire oorzaak van de osteomalacie)    

 

Vitamine C deficiëntie:

Nodig voor maken collageen en absorptie van ijzer.

Gewrichtspijn, vochtophoping in gewricht, botpijn en deformatie costochondrale overgang.

Lab:       Ca2+ en PTH normaal

Rontg:    dunne cortices, osteofyten, subperiostale bloedingen

Beh:       Vitamine C

 

Hypofyse, schildklier en steroïd hormoon dysfunctie:

Adenoom hypofyse ® groeihormoon­® gigantisme/acromegalie

Indien voor puberteit: lang postuur, laxiteit ligamenten, arthritis, grote handen en voeten, CTS

Schildklierhormoon­® demineralisatie van bot (prox. spierzwakte, botpijn, fractuur, osteoporose)

Glucocorticoïden remmen direct botgroei en collageen synthese (obesitas, supraclav fat pad, HT, DM, osteoporose).

Rontg:    corticale verdikking

Beh:       chirurgie of Parlodel voor hypofyse afwijking

 

Endocriene hypofunktie:

Oorzaken: chirurgie, anorexie en ijzer teveel

Klein postuur, stijfheid MCP gewricht, oestrogenen osteopenie, moeheid.

Lab:       schildklier, leverfnx., Fe, ferritine, TRH/TSH, LH/FSH

Rontg:    chondrocalcinose, gewrichtsspleetversmalling, zwelling MCP (conform RA)

 

Osteoporose: (afname botmassa)

Primair type I:      excessief verlies spongieus bot, relatief sparen corticaal bot

                            V:M=6:1 (ontstaan binnen 15-20 jaar na menopauze)

                            Ontstaat door oestrogeen of testosteron deficiëntie

                            Fracturen van: dist. Radius, wervelinzakking, intertrochantere heup

              Type II:   na 70 tot 80e jaar, algehele botremodellering¯ (afbraak>aanmaak)

                            Ca2+ intake¯ en nierfunktie¯ (dus produktie 1,25(OH)2D3¯)

Secundaire hyperparathyreoïdie ontstaat

                            Zowel corticaal als spongieus botverlies  V:M  vooral collumfracturen

Secundair:           High turnover osteoporose: juist botremodellering

Bij hyperparathyreoïdie, diabetes, hypercortisolisme, multipele myeloom, leukemie.

 

Risicofactoren:    Blank, vrouw, vroege menopauze, roken, alcohol

Klinische presentatie: kyfose (wervelinzakkingsfractuur, heupfractuur).

Lab:                     testen op serum/urine Ca2+, serum eiwit, P, alk.P, nierfunx, 24Hr Ca. Kreat.

                            Bij sterke verdenking cortisol, 25OH vitB3, 125(OH)2D3, PTH 

 

Evaluatie wervelfractuur:

Meer dan 30% van de botmassa moet weg zijn voor radiologisch abnormaal, horizontale trabeculae als eerste weg, dus verticale streping.

Door intervertebrale druk ontstaan bioconcage wervellichamen fracturen meestal Th12, daarna Th11 en dan L1 (zelden boven Th3, nooit cervicaal).

DEXA botdichtheid bepaling is beste.

 

Medicatie:

Calcium en Natriumfluoride (transformatie living cellen naar osteoblasten): goed effect op inzakkingfractuur, niet op heupfracturen.

Calciotonine neusspray: osteoclasten fnx verlaagd.

Biofosfanaat: remt botresorptie door werking op osteoclasten.

 

Preventie:

Lichamelijke activiteit ­ calcium in dieet ­ eventueel oestrogeen in vroege menopauze jaren.

 

Osteoporose lijkt niet te verbeteren na behandeling van b.v. hyperthyreoïdie.