Hoofdstuk 48

 

 

THE PEDIATRIC FOOT

 

 

De klompvoet

 

Congenital talipes equinovarus (CTEV)

Incidentie: 1,24 / 1000 geboorten.

Erfelijkheid is polygenetisch bepaald:

-      eerste graads familie: 2,4/1000

-      tweede graads familie: 0,61/1000

-      derde graads familie: 0,2/1000

-      eeneiige tweeling: kans van 1 op 3

-      zoon met klopvoet:       nieuwe zoon: 1 op 40
                                      nieuwe zus: lage kans

-      dochter met klopvoet:   nieuwe zoon: 1 op 16
                                      nieuwe zus: 1 op 40

Klompvoet komt ook voor bij syndromen die recessief/dominant/geslachtsgebonden overerven.

 

Pathogenese:

·       germplasm defect

·       developmental arrest theory in embryostadium

·       fetal theory

·       neurogenic theory

·       myogenic theory

·       vascular theory

·       theory of retracting fibrosis

 

Pathoanatomie:

Verkorting been (fibula>tibia>femur), met name bij meisjes.

Groeiachterstand van de voet.

Adductie en supinatie van de voorvoet.

Exorotatie van de talus in de enkelvork met medial en plantair deviatie van de talushals.

Mediale subluxatie van het naviculare.

Mediale subluxatie van het cuboļd.

Mediale rotatie en supinatie van de calcaneus.

Cavus component van de voet en contractuur van de plantaire ligamenten.

De as door calcaneus en talus verloopt parallel.

Calcaneus en talus staan in spits.

Verkorting van triceps surae/tibialis posterior/flexor hallux longus/flexor digitorum longus.

Contractuur van de enkel (achterste kapsel en collaterale ligamenten).

 

Behandeling:

Manipulatie (moet binnen 3 maanden correctie laten zien, anders operatie) met gips totdat de correctie is bereikt (aansluitend een enkel/voet orthese): eerste de voorvoet supinatie/adductie, dan talonaviculair en vervolgens de equinus. Een rocker-bottom deformiteit ontstaat als de spits gecorrigeerd wordt door de metatarsalia op te duwen.

 

Operatieve behandeling:

De timing is controversieel (van 3 tot 12 maanden).

Percutane tenotomie van de achillespees ontoereikend!

A la carte benadering wordt geadviseerd (volgens Bensahel).

 

Klinische beoordeling van de klompvoet:

1.    volgens Dimeglio: stiff, severe, mild, postural (= totaal redresseerbaar)
redresseerbaarheid is belangrijker dan de deformiteit.

2.    volgens Catterall: zie tabel 48-1 pag. 809.

3.    10 assessment criteria: kuitatrofie; positie (in exo) bimalleolaire as; huidplooien. (mediaal/dorsaal/anterieur); curvatie laterale voetrand; cavus: gefixeerde spits; naviculare gefixeerd aan de mediale malleolus; calcaneus gefixeerd aan de fibula; midtarsale mobiliteit; voorvoet supinatie.

4.    radiologische beoordeling op AP en laterale foto’s in de maximale gecorrigeerde stand: beoordeel hoek calcaneus-talus (AP + lateraal) ®parallel, calcaneus-cuboļd AP® niet in lijn, alignement in eerste straal talus (lateraal) ®niet in lijn.

Indien operatie: release al de componenten van de deformiteit en fixeer met K-draden.

Operatieve procedures volgens Turco, Carroll, McKay, Simons, Bensahel: zie tabel 48-2 en 48-3 (pag. 811-2).

Turco-incisie loopt mediaal: moeizame exposure voor release van fascia plantaris en posterlateraal.

Cincinnati-incisie: moeizame exposure AP en plantaris fascie. Gevaar voor vascularisatie hiellap.

Pinfixatie van die gewrichten die release ondergaan hebben (C-T, T-N, C-C).

 

De operatietechniek van de auteur: 2 incisie techniek met uitgebreid verhaal. Gebruik het mes.

 

Behandelingsresultaat:

Conservatief:  65% heeft toch operatie nodig.

Operatief:        84% satisfactory, 5% failures (Turco)

 

Restdeformiteit na chirurgie:

Is er een resterende deformiteit of een recidiverende deformiteit? Bij recidiverende deformiteit neurologische oorzaak uitsluiten (tethered cord).

Meestal betreft het voorvoetadductie en supinatie ten gevolge van onvoldoende primaire correctie (release plantair fascie en calcaneus/cuboļd nagelaten (die 2 meestal vergeten).

 

Residual dynamic deformity:

adductie/supinatie tijdens de zwaaifase door onbalans tussen tibialis anterior/posterior en de peroneļ. Op te lossen met een tibialis anterior transfer (eventueel split).

 

Residual fixed deformity:

Type??? (al de componenten??) Meestal rond 3-4 jaar oud. Totale release midtarsaal (tussen talus/naviculare en calcaneus/cuboļd) met derotatie en translatie zodat de restdeformiteit in de achtervoet gecompenseerd wordt. Indien het niet lukt eventueel een gesloten wigosteotomie laterale voetrand.

 

Forefoot deformity:

Metatarsale osteotomieėn niet geadviseerd omdat de deformiteit in de tarsus is gelokaliseerd en aldus een tweede deformiteit wordt geļntroduceerd.

 

Correctie van adductus:

Decancellation of a medially displaced cuboļd will shorten the laterale column but not straighten it.

Calcaenocuboļd fusion met een medial/posterior release (Dillwyn Evans procedure), bij een ernstige verlittekening en verkorting va de medial column en zeker niet voor het vierde jaar vanwege de groei.

 

Correction of a short medial column door een correctieosteotomie van de talushals (ophef-fen mediale en plantaire inclinatie) hetgeen nog geen uitgekristalliseerde procedure is.

 

Correction of residal hindfoot deformity met een variėteit aan osteotomieėn (open wig/gesloten wig / shift) waarbij aandacht voor het sluiten van de huid.

 

Talectomy hooguit in een arthrogrypotische voet of een ernstige neurogene klompvoet. Dit geeft nog meer verkorting van de medial column zodat simultane resectie van het cuboļd te overwegen is.

 

Wedge tarsectomy bij oudere kinderen waarbij voorvoet adductie/supinatie/cavus resteert. Niet bij uitgesproken achtervoet deformiteiten doen.

 

Triple arthrodesis voor de adolescente met residual hindfoot, midfoot and forefoot deformity. De auteur combineert liever een sliding calcaneus osteotomie met een tarsal wedge osteotomie om gen verder hoogteverlies van de achtervoet te krijgen hetgeen moeilijk te schoeien valt.

 

 

Platvoet

 

Normale platvoet:

Er is een evolutie van platvoet naar longitudinal arch op kinderleeftijd hetgeen onafhankelijk verloopt van steunzool of orthese gebruik. Normaalwaarden lopen ver uiteen.

 

Flexibele platvoet:

Twee varianten (developmental / hypermobile). Steunzolen heeft geen invloed op het ontstaan van een longitudinal arch. Herstel van de longitudinal arch treedt op in de onbelaste situatie, met tenengang en bij de Hubscher test (Jack manoeuvre). Sluit verkorting AP en een neurogene spierzwakte uit.

 

Hypermobile platvoet met AP-verkorting:

De calcaneus wordt in valgus getrokken met compensatoire supinatie van de voorvoet. Behandelen met rekoefeningen en in ernstige gevallen eventueel gipsredressies.

 

Rigide platvoet:

·       Tarsale coalities: meestal calc/nav of tal/calc. Geassocieerd met proximal femoral focal deficiėncy en fibular hemimelia. Incidentie <1% mannen > vrouwen, in 50-60% bilateraal. Aanvankelijk fibreus/kraakbenig, verbening rond 3-5 jaar (tal/nav), 8-12 jaar (calc/nav), 12-16 jaar (tal/calc, met name middelste facet).Tarsale coalitie beperkt de subtalaire mobiliteit en resulteert in peroneus spasmen. Vaak ontstaan pijnklachten in het tweede decade tijdens verbening van de coalitie. Diagnostiek: belaste AP/laterale foto met axiale en oblique opname. CT of MRI. Behandeling in eerste instantie conservatief: belasting terugnemen / gips / steunzool. Operatief betekent voor calc/nav coalitie excisie van de bar, interpositie en onbelaste gipsnabehandeling. Tal/calc coalities zijn moeilijker te behandelen (excisie of triple arthrodese afhankelijk van de uitgebreidheid).

·       Calcaneovalgus deformity: a postural deformity resulting from intra-uteriene pressure. Herstelt spontaan, eventueel met oefentherapie.

 

 

Congenitale platvoet (vertical talus):

De talus staat verticaal, het naviculare is naar dorsaal geluxeerd, enige subluxatie van het calc/cu gewricht, calcaneus in sterke plantairflexie, subluxatie van tibialis post en peroneļ naar anterior (werken als dorsaalflexoren), medial column is convex, voorvoet in abductie.

Geassocieerd met neurologische aandoeningen (myelomeningocele, sacrale agenesie, cauda equina lipoom), arthrogryposis of genetische syndromen).

Onderscheiden van oblique talus waarbij het talonaviculaire gewricht redresseerbaar is.

Diagnostiek: laterale foto’s in maximale plantair en dorsaalflexie.

Therapie: auteur stelt one-stage correction voor op de leeftijd van 6 maanden. Release talonaviculair.  Capsulotomie calcaneocuboļd, dorsale tarsale release, Z-vormige AP-verlenging, verlenging peroneļ dorsale release enkel, K-draadfixatie. Dit alles via 3 incisies of de Cincinnati incisie.

 

 

Metatarsus adductus

 

Most common foot deformity. Convexe laterale voetrand, soms spreidstand van de tenen. Ernst van de deformiteit te scoren met heel bisector method volgens Bleck. (mild / moderate severe). Deformiteit ook te scoren naar redresseerbaarheid in flexible/partly flexible/inflexible. Aetiologie is onbekend. Geassocieerd met onder andere congenitale heupdysplasie. 90% gaat spontaan over.

Behandelingsvoorstel: flexible/partly flexible voeten met rekoefeningen behandelen. Inflexible voeten met gipsredressies.

Bij ernstige deformiteit waken voor het ontstaan van een serpentine voet (skewfoot), die meestal rond de leeftijd van 12 jaar operatieve behandeling (moeilijk) behoeft. (achtervoet valgus; middenvoet abductie; voorvoet adductie)

 

Metatarsus varus is vaak rigide en vraagt om gipsredressie.

 

 

Friedberg’s disease

 

Metatarsalgie bij teenagers van MTP 2 (en 3), voornamelijk vrouwen, mogelijk gerelateerd aan repeterend Classificatie volgens Smillie van stage I tot en met IV (afplatting en ernstige deformiteit kopje metatarsalia).

Initiėle behandeling: rust. Nadien metatarsaalsteun. In eindstadium eventueel een operatieve oplossing, maar wel kopsparend.