Hoofdstuk 49

THE HIP

Symptomatologie

lies ® anteromediaal deel dij + knie

- posterolaterale pijn of bilpijn: meestal extra articulair

- geen claudicatieklachten (= neurologisch of vasculair)

Lichamelijk onderzoek

- antalgisch looppatroon (-verkorting standfase) soms abductie + circumductie bij lopen

- Trendelenburg gang : incompetente heupabductoren (gluteale spier zwakte) bilateraal geeft

waggelgang

- gefixeerde flexiecontractuur ® versterkte lumbale lordose

- ‘swing through’ bij heuparthrodese

- bekkenscheefstand « scoliose :verdwijnt bij secundaire scoliose als patiënt gaat zitten

- drukpijn anterieur over heupgewricht kan geassocieerd zijn met synovitis

Trendelenburg:

positief bij multipele heup-OK; neuromusculaire aandoening; heupdysplasie; trochantere overgroei, gefixeerde adductiecontractuur

Beenlengteverschil:

cave adductiecontractuur ® gecompenseerd door contralaterale rompmusculatuur die bekken ‘optrekt’ zodat benen // aan elkaar ® geeft schijnbaar beenlengteverschil

Flexiecontractuur:

patiënt met progressieve lumbale + heuparthrose ontwikkelen meestal flexie contractuur beiderzijds (testen met Thomas Test)

Cave hyperlordose bij mensen met heupflexiecontractuur bij zijligging.

Diagnostische testen

Arthrose

- jonge patiënten: BSE reumafactor ANA SLE: jicht en andere metabole aandoeningen. (cave dysplasie; CE hoek/ Wiberg)

- ouderen: geen specifieke labtesten
diagnose o.b.v. klinisch beloop, X, reactie op conservatieve behandeling
X: gewrichtsspleet verminderd, osteofyten, sclerose en cystenvorming

Sommige auteurs:

1. mediale arthrose
mediale osteofyten, gewrichtsspleetvernauwing mediaal en mediale migratie kop, mediale arthrose geassocieerd met hoog percentage acetabulaire revisies

2. laterale versus centrale arthrose

Reumatoïde arthritis

diagnose: symptomen profiel + LO

anamnese: ochtendstijfheid: zwelling meerdere gewrichten; pijn

lichamelijk onderzoek: noduli; synovitis, bursitis weke delen contractuur

lab: rheumafactor ANA

röntgenonderzoek: osteopenie; typisch is gewrichtsspleetversmalling zonder fyt- en cystevorming en protrusie (speciaal bij juveniele RA)

PVNS-SVP

- meestal recidiverende synovitis bij jonge patiënt

- pijn bij belasting; pijnlijke passieve bewegelijkheid ® vaak indicatie voor punctie (septische

arthritis)

- röntgen: wel met cyste vorming femurkop/acetabulum

- niet in tact blijven van gewrichtsruimte

- diagnose met MRI hypo intense signalen van noduli massa op T1+T2

Osteonecrose

Recent management: vroege interventie/behandeling

Probleem: presentatie vaak op moment dat vroege interventie niet meer mogelijk is

Epidemiologie 20-50 jaar man > vrouw (met name idiopathische vorm)

50% bilateraal; van bilaterale vorm 80% bij gebruik van corticosteroïden

Oorzaken:

· idiopathische vorm meest voorkomende

· heupluxatie 10-15%

· intracapsulaire fractuur 15-30% .

· 30 dagen > 30 mg corticosteroïden/dag

Pathofysiolgie: (hypothese)

1. vetembolie theorie: veranderingen in lipide metabolisme

2. lipocyt hypertrofie theorie: langdurige steroïd inname: verhoogde druk in beenmerg ® verminderde flow naar femurkop (vergelijkbaar met compartiment syndroom)

3. accumulatieve cellstress theorie: oorzaak osteonecrose: multifactorieel; anatomische locatie; systemische aandoeningen; alcohol/coricosteroïden ® “stress” op beenmerg en osteocyten, leidend tot osteonecrose

4. intramedullaire bloeding theorie (proefdieronderzoek 1. paardenserum + 2 steroiden : 1.geeft vaculitis, 2. bloeding + osteonecrose

5. acuut infarct: onderbreking bloedvoerziening door fractuur, luxatie embolie

Diagnose:

anamnese: plotselinge liespijn, in eerste instantie gerelateerd aan inspanning, later pijn in rust en nachtpijn

onderzoek: antalgisch looppatroon, tekenen van synovitis, liespijn bij gestrekt tillen, apprehension bij passieve endorotatie, stijfheid + contractuur (late fase)

röntgen: vroeg: osteopenie, cysten, subchondrale botcollaps (= crescent sign)

laat: segmentale collaps van de kop, acetabulaire betrokkenheid

MRI: bij vroege verschijnselen ON + normale X, verminderde signaal intensie (mergnecrose)

andere: bij bekende ON andere heup + normale X (bilateraal ong. 50%)

indicatie: correctie femur osteotomie afhankelijk van mate van betrokkenheid femurkop

Stagering:

ARCO (association research circulation osseous)

Stage 1. normaal X, MRI +

2. röntgenologisch afwijking: geen subchondrale collaps

3. crescent sign

4. acetabulaire betrokkenheid

subclassificatie 1 t/m 4: A. mild <15 % mild: mild : < 2 mm depressie

B. moderate 15-30 % moderate: 2-4

C. severe > 30 % severe: > 4 mm

ON: alleen operatief behandelbaar: onbelast mobiliseren geen invloed op progressie van ON

Behandeling:

· Core decompressie Ficat: Hungerford zagen + effect (vroege ON)
stadium 1 en 2, kleinere laesies hebben betere prognose
30 % van deze patiëntengroep progressie van ON (radiologisch)

· Electrische stimulatie: blijft controversieel

· Cortical bone grafts: (Phemister, later Bonfiglio)
fibulaire of tibiale corticale bot “strut” (stadium 1–2)
biologisch + biomechanisch (ondersteuning van kraakbeen)
® matige resultaten, technisch moeilijk

· osteotomie (volgt)

Chirurgische behandelingen heupaandoeningen

Synovectomie: uitzonderlijk RA met synovitis in heup, welke

niet op conservatieve therapie reageert ) matige

RA + synovitis zonder X afwijkingen ) resultaten

SVP

(tuberculeuze synovitis)

Osteotomieën: voor het moment van progressie arthrose: reconstructieve osteotomie

Bij aanwezige arthrose: poging symptomen te verminderen = salvage procedure

onderzoek: functiebeperking; beenlengteverschil; position of comfort = welke positie heup geeft minste klachten

radiologie: functieopname: bij welke positie van de heup verbetert de congruentie van de heup

- abductie AP foto – toont de overdekking v.d. kop bij varisering v.d. heup

- false profiele van leguesne (= 30° oblique) ® essentieel bij planning

maximale abductie + endorotatie (= von Rosen) ® van periacetabulaire osteotomie

Femorale osteotomie

gepopulariseerd door Mc Murray (1935)

Indicaties nu bij arthrose (salvage) heupdysplasie, Perthes SCFE, osteonecrose, collumfractuur

ITO: rotatie transtrochantere osteotomieën (ON)

ITO

bij beenlengteverschil cave varus osteotomy ® verder verkorting been

AP X bekken: horizontale sourcil: subchondrale density in het acetabulum wijst op normale belasting v.d. heup.

verticale sourcil: zie je bij dysplasie

osteofyten femurkop: lateraal voorkomt relocatie bij abductie van de heup

mediaal – “capital drop” ® subluxeren van de kop superolateraal

alleen varisatie varus overload van de knie

alleen medialisatie geeft valgus overload van de knie

Varus ITO

indicatie: laterale subluxatie + coxa valga

voorwaarde: verbeterde congruentie bij abductie opname

contra-indicatie: laterale osteofyt femurkop

volgens Muller: bij varisering van de heup ® distale deel femur van de knie

naar mediaal voor normale belasting knie

complicaties: verkorting been, zwakke heupabductoren ® Trendelenburg *

* 1 te voorkomen door distalisatie van trochanter major

Valgus ITO

gepopulariseerd door Pauwels

geïndiceerd bij jonge patiënten of als salvage procedure

voorwaarde: passief flexie > of 90°, adductie >15°

radiologie: arthrotische heup: overload craniolateraal capital drop osteofyt

adductie opname: moet betere congruentie geven

Bombelli: 67-75% succespercentages bij jonge patiënten

Valgus osteotomie bij non union van collumfractuur

indicatie jonge patiënt – salvageprocedure

valgisering verbetert de biomechanica+ stimuleert de genezing.

verminderde “shear force”: maximaliseert compressiekracht

osteonecrose stadium 1 + 2 geen contra-indicatie

Femorale osteotomie bij osteonecrose

populairder geworden, gezien matige lange termijn THA, smal indicatie gebied

onderzoek: letten op positie been/heup bij minste klachten

AO: X bekken AP/lat. + 60° oblique (Schneider) ® 1. laesie beschrijven in (welk) quadrant van de fermurkop

2. cumulative “necrotic sector angle”

doel ITO: repositie van de kop, waarbij het gezonde deel naar het gewicht dragende deel van het heupgewricht wordt gedraaid

resultaten: 76% goed tot excellent resultaat na 11,5 jaar

Sugioka: 78% 3-16 jaar follow up

Bekken osteotomie

- bij ernstige dysplasie ® proximale femurosteotomie niet afdoende

- bij niet eerder bemerkte dysplasie: belasting verminderen + modificatie van activ., NSAID

- milde of matig ernstige heupdysplasie: conservatieve maatregelen.

AO: X bekken AP/lat. Wiberg < 20°, acetabulaire index >30°

False profile opname (60° oblique) ® geeft bedekking van de kop weer

Chiari osteotomie

- als salvage procedure ® doel verlichting pijnklachten, uitstel tot THA

- populair bij dysplasie kinderen

- creëren van butress d.m.v. mediale verplaatsing van distale acetabulaire fragment

- osteotomie zo dicht mogelijk bij kapsel: proximaal

- aanvullend kan graft van bekkenkam genomen worden ter overdekking van anterieure

defect

- ook bij volwassenen goede resultaten Reynolds: 90% succes – 5 jaar follow-up

Arthroplastiek

primaire indicatie: pijn, functiebeperking, X: degeneratieve afwijkingen

X bekken/ AP/lat. heup bij voorkeur 15° endorotatie ter compensering van anteversie

templates:

acetabulum: beste aangedane zijde, femur: niet aangedane zijde

let op offset: impingement

In literatuur niet aangetoond dat goede pré-op planning tot minder complicaties leidt

Ongecementeerde heup: cave diameter femur: niet te klein voor diameter prothese. Opraspen leidt tot corticale osteoporose + stress shielding

Advies Dor diameter t.h.v. trochanter minor + 10 cm eronder meten

Indien percentage distaal > 70% van proximaal: ongecementeerde heup niet geschikt

Geen universele consensus: gecementeerd verus ongecementeerd

Over 't algemeen: < 65 jaar ongecementeerd

> 65 jaar met levensverwachting > 10 jaar: hybride

Arthroplastiek 

- DM: langzamere genezingstendens

- meer kans op infecties opp: 9.7%, diep: 6.5%

Niertransplantatie

- meer kans op kopnecrose

- bij THA – meer kans op complicaties (vroege loslating)

- korte follow-up studies van ongecementeerde heupen lijken betere resultaten

M. Gaucher

meer bloedingen per- en postoperatief hoog percentage loslatingen

Sickle cell anemie + thalassemie

- bekende complicatie = kopnecrose

- hoog percentage infectie: 16-20%

- loslating 40-60% 5-10 jaar follow up

- korte follow-up betere resultaat met ongecementeerde heup

Coxarthrose o.b.v. hemofilie

coxa valga + protrusio acetabuli

lange termijnresultaten: 62% acetabulaire + 30% femorale component faalt bij fu 8,5 jaar

korte termijn resultaat met ongecementeerde THA uitstekend

Cerebral Palsy

- mentaal geretardeerd en niet ambulant ® girdlestone

- jonge actieve patiënt en niet ambulant ® arthrodese

Psoriasis

bij pre-op AB is niet bekend of psoriasis risicofactor vormt

Osteogenesis imperfecta

goede resultaten THA (kleine series)

JRA

- THA lange follow-up studies ® extreem hoog loslatingspercentage: 57%

- ook hier weer ongecementeerde THA betere resultaten met korte follow-up

- complicerende peroperatieve factoren: - botdeficiëntie: kleine diameter; osteoporose

- ernstige weke delen ziekte

SLE

- kopnecrose « corticosteroïden

- sommige studies iets meer infecties 10% wond , 5% diep

- Hybride of ongecementeerde lijkt het best

Collumfractuur

kophals (bij pathologische)

gedisloceerde collumfractuur bij reuma: THA (arthrose acetabulair, anders kophals)

hoog failure rate THA bij fractuur (50% bij fu 5 jaar)

Osteonecrose: ook hogere failure rate (jongere patiënten)

Heupdysplasie

Harris: 47% faalt bij 10 jaar

reconstructie met hoger centrum van rotatie lijkt beter te scoren mits geen lateralisatie

THA + dysplasie ® lange follow-up studies: 71% succes

Chirurgische procedure:

belangrijkste factoren bij vermindering infecties: pre-op AB profylaxe 5,8% naar1%

1/3 tot 2/3 van de gevallen = staphylococcen aureus (1^e gen cefalosporine)

Benadering

1^e Chamley transtrochantere lateral approach

Anterolaterale benadering

- via interval tensorfascielater + gluteus medius, abductor deels losgemaakt

- lagere luxatietendens dan posterolateraal

- nadeel: - minder exposure femurkanaal

- posterior aspecten van acetabulum moeilijk te bereiken

- abductor zwakte

Straight lateral (Harding)

posterieure deel van gluteus medius in tact gelaten

Originele Harding

- meer heterotope ossificaties, abductor zwakte, lang manken ® modificaties: minder

complicaties

voordeel: goed plaatsen THA mogelijk, in tact laten posterieure kapsel

Posterolaterale benadering

- 1 studie betere beenlengteverschil correctie mogelijk

- 1 studie: minder bloedverlies dan anterolateraal: kortere OK tijd

- hoger percentage luxatie (probleem plaatsen acetabulumcomponent)

- minder luxaties bij terughechten post. kapsel

Charney: trochanterosteotomie

- populariteit ¯¯

- nonunion 17% : primair

- meer non unions bij bestraling ter profylaxe van H.O.

- bursitis

Beenlengte verschil

Abraham: > 2,5 cm langer is gerelateerd aan n. ischiadicus uitval

meer rugklachten / abductor impairment / meer luxaties

superior of laterale plaatsen van centrum van rotatie ® meer loslating

Plaatsen acetabulum component: voor stabiliteit anteversie belangrijkste

Abductie 30-50° anteversie 20-40° (Mc Collum), 15 +/- 10° (Lewinnek)

Press fitt cups 1-2 mm groter dan voorbereiden acetabulum. femur: 15° anteversie

Cement

polymethylmethacrylaat: niet veel anders dan 30 jaar geleden

1^e generatie techniek: handgemixed- unplugged femoraal kanaal – handpacking van cement

2^e generatie techniek: plug onder implant.-lavage-retrograad cementeren

3^e generatie techniek: vacuum; pressurization

Sarmiento: beste resultaten manteldikte 2-5 mm

femorale componenten die meer dan de helft van de schacht vullen

® minder radiologische loosening: meer loosening bij varus stand van femurcomponent

® verbetering cementtechnieken: percentage loslatingen van fermurcomponent lager, niet

van acetabulum component

prothese design: Crowninshield: breed medial surface + afgeronde bochten ® minder stress femur mantel

Cobalt minder stress dan titanium

28 mm kopjes aanbevolen, meeste wear bij 32 mm; 22 mm ® grootste lineaire wear

Closure: wond uitgebreid gespoeld: botresten/cement initieert mogelijk h.o. + drain: geen bewezen nut in de literatuur (2 studies)

Resultaten

- meest gebruikte scores: Aarris, Mayo dÁubigne Iowa.

- niet gevalideerd; geen verschil aantoonbaar implant type/fixatie

- probleem studie met lange follow-up: uitvallers – scores bepaalt door denominator

- niet alle matig functionerende of pijnlijke heupen worden gereviseerd.

Gecementeerde heup

- 20 jaar follow-up: 80% (65 jaar >) 68% (50 jaar <)

- revisiepercentage neemt toe naar mate leeftijd jonger (Kavanagh)

- risicofactoren: overgewicht; veel activiteiten en diagnose afhankelijk

- 2^e generatie technieken cementeren: falingspercentage (femur) neemt af

- 3^e generatie korte follow-up: 5 jaar bemoedigend falingspercentage en revisie femur;

lineair : acetabulum exponentieel na 10 jaar postoperatief

Ongecementeerde heup

verschillende types:

proximaal gecoat ® metafyseale fitting versus volledig ® stress shielding; ingroei tip

eerste ongecementeerde heupen: pijn t.h.v. dijbeen ® verdwenen t.g.v. stabielere protheses ® geen microbewegingen distaal en patiëntenselectie, d.w.z. cilindervormige femur: cementeren

- proximaal gecoate THA: osteolysis ® nu circumferentieel gecoat (onder de collar) van migratie van debris naar distaal

- extreem gecoate THA geven waarschijnlijk bescherming ® nu circumferentieel gecoat (onder de collar) van migratie van debris naar distaal

® fysiologischer dan volledig gecoate prothese; distale steun moet press fit zijn.

Engh : volledig gecoate: follow-up 10 jaar: overall revision 15 %

aanvankelijk 14 % dijbeen pijn; 4% ernstige botverlies; 14% moderatie

Metal backed acetabulaire componenten: verwachting minder stress ® minder loslating

Ritter vond echter beduidend meer loslatingen 39 versus 25%

Complicaties

Heterotope ossificaties (ho) 20-90% !

± 7% pijn en functie vermindering

pathofysiologie: onbekend

belangrijkste risicofactoren: - eerder HO ® revisie THA recidief kans tot 90% in zelfde mate

- mannelijk geslacht

- hypertrofe arthrose: ankyloserende spondylitis

- publicaties ongecementeerde THA meer kans HO

- (posterolaterale benadering minder HO)

Brooker classificatie (meest gebruikt)

1. geïsoleerde eilandjes bot

2. botspurs met gap > 1 cm tussen opponerende botstructuren

3. bijna complete overbouwing < 1 cm

4. ankylose

Profylaxe

NSAID (Schmidt) ® geen stadium 3 en 4

incidentie beduidend verlaagd

no. HO 85% + NSAID; 25% no. HO in niet behandelde groep

(25 mg 3dd 6 weken)

Bestraling: Coventry 1981 geïnitieerd:700-800 cGy 1-4 dagen postoperatief 1x = effectief; andere studie eenmalig 800 cGy preoperatief

Nadeel NSAID: coöperatie patiënt; mogelijk verminderde botingroei

Excisie HO: pas 6-12 maaned na OK; botscan kan iets zeggen over activiteit

Cobb: na excisie ho: verdwijnen pijn erg variabel, niet gecorreleerd aan X; net zo min als functie

DVT

- meest voorkomende complicatie 50-70% zonder preventieve behandeling

- klinische diagnose onbetrouwbaar (accuracy 50%)

- gouden standaard: flebografie

- duplex doppler: meest gebruikt ® erg afhankelijk van kundighied, minder betrouwbaar

- pulmonale embolieën

- posttrombotisch syndroom

- bij constatering van DVT + start heparine 45% bloedingscomlicaties indien OK < 6 dagen geleden

Methode:

Pneumatische compressie attributen: 10-20 %¯ ® minder effectief in preventie proximale thrombose ® embolieën

aspirine na THA: geen ¯

recente studie geen verschil aspirine contra warfarine

Dextran: 6% ¯, nadeel: hypersentiviteit en cardiogeen belastend

lage dosering heparine: gefaald

Nieuwste medicatie: lmw heparine: DVT 10,8% ¯, proximale DVT 5% ¯

Metaanalyse van Imperiale: LMWH + kousen: laagste incidentie DVT (17%) + PE (0,7%)

Duur behandeling??? (niet duidelijk uit/in de literatuur)

Instabiliteit

- posterieure luxaties: 60-90 % van postoperatieve luxaties

- anterieure luxaties – meer gerelateerd aan anterieure + laterale benaderingen

- 40-70 %: binnen 1^e maand

- 8,4% > 5jr na OK

risicofactoren: - vrouw, eerdere heupchirurgie, acetabulaire cuppositie belangrijkste

- Mayo clinic: posterieure benadering: 2-3x méér luxatie

Immobilisatie met spica/brace 6-12 weken succesvol in ²/₃ van de gevallen, 1% revisie nodig

Mayo: heeft antiluxatie ‘rim’ geadviseerd ® 3-4% ¯ luxaties

Krushell: kadaver studie: rim geen effect (bij juiste positionering componenten)

Neurovasculaire schade

- zeldzaam; hogere percentages 3% bij revisie chir, 5% dysplasie

- meestal n ischiadicus

Oorzaken: - direct letsel; luxatie heup; bloeding en verlenging; vaak is oorzaak onbekend.

- lesies van alle arterieën en venen (heupregio) zijn beschreven

Femur fractuur

- zeldzaam 0,1-3,2 % gecementeerd

- bij gebruik ongecementeerde ® % fractuur

- 50% slechts ontdekt tijdens OK (Schwartz)

- niet ontdekte fracturen: ip stabiel - conservatieve behandeling

- fractuur onder THA ® langere prothese met verlenging minstens 2x corticale diameter

onder perforatie!

- periprothetische fractur: ip OK indicatie, vraag loslating ja/nee

Goede resultaten met ORIF (speciaal jongere patiënten)

Ogden plaat: voordeel geen aantasting cement mantel – proximaal: parham banden en distaal: corticale schroeven distaal (100% union rate)

Dahl Miles cables + standaard plaat proximaal/distaal: 100% union rate

Arthrodese van de heup

vroeger 1^e keuze: - afwezigheid AB

- tuberculeuze arthritis (extra articulaire arthrodese)

nu 1^e keuze: - bij jonge actieve patiënten met unilaterale, posttraumatische arthrose heup

- erg obese patiënten

- pijnlijke arthrose o.b.v. tumor/sepsis

- gefaalde prothese kunnen soms onmogelijk gefuseerd worden

Vereisten: - compliance patiënt

- "geen lumbosacrale aandoening”

Contra-indicatie: - ernstig verlies bone-stock

- neuropathische gewrichten

- osteonecrose (=controversieel)

Techniek: - ideale positie: 20° flexie: neutrale rotatiestand, 5° adductie

belangrijk: geen endo of abductie. (teveel flexie: problemen met lopen/zitten)

- benadering posterolateraal; patiënt in zijligging; Cobraplaat

belangrijk mede i.v.m. omzetting naar THA: sparen abductoren

- klassiek: trochanterosteotomie (bone graft)(goed zicht)

fixatie trochanter anterolateraal na fixatie van heup (Vancouver techniek)

anterieure benadering (geen trochanterosteotomie) plaat ilium-anterolateraal femur

Resultaten: - Spronseller: fu: 20 jaar: 78% tevreden (slechts 13% THA nadien)

- Callaghan: 60% pijn lumbosacraal + 60% kniepijn

- laxiteit ipsilaterale heup: 75%-80%

Revisie heup chirurgie

DD ® spinaal kanaal stenose L5-S1

Pijnklachten heupregio: - pijn bil ® trochanter regio

- bursitis trochantererica

suggestief heupklachten/losse femurcomponent: - liespijn/ pijn voorzijde bovenbeen bij belasting

- DD entrapmant N. obturatorius bij protrusie cement in het bekken

jaren na THA subluxatie gevoel + spontane reductie suggestief voor loslating acetabulum component

Septische « aseptische loslating

Verdacht: - BSE > 40 mm > 6 maanden

- leuco’s: no value

- aspiratie heupgewrict – controversieel

- CRP normaliseert binnen 3 weken na THA

Lachiewicz adviseert aspiratie wanneer: - pijnklachten < 5 jaar na THA

- verhoogde BSE

Röntgen:

infectie: - periostitis; endostale scallopping: diffuse lysis

- radiolucente lijnen + endostale erosies

(zowel bij septische als aseptische loslating)

- bij infectie: periostale botafzetting vaak op overgang meta/diafyse

(mediale zijde)

- interface loslating: botcement gelijk of > 2 mm (gecementeerde componenten)

radiolucente lijn tussen cement en prothese

Harris: radiolucente lijn wil niet per definitie zeggen afbraak bot/cement interface maar bot remodeling

- belangrijkste aanwijzing loslating = subsidence/migratie

- veel aandacht voor technieken welke dit aantoonbaar maken

(markers, Muller template)

ongecementeerde heupen: afwezigheid reactieve lijnen ® tekenen van osteo-integratie

aanwezigheid endostaal nieuw bot (spot welds) ® tekenen van osteo-integratie

Arthrografie:

achterhaald

radionucleaire arthrografie lijkt accurater dan routine arthrografie

Botscintigrafie:

IgG-scan (indium gelabeld) relatief nieuw

vooral belangrijk bij laag gradige infecties

Geïnfecteerde heupprothese

Fitzgerald stage 1: direct postoperatief: meestal staphylococ aureus of groep B streptococ

stage 2: infectie 6-24 maanden postoperatief staphylococ epiderdimis

stage 3: lange latente periode (>2 jaar) hematogeen verspreide infectie

(andere bron; of wond of gebit rep zonder profylaxe)

Cave: - (subcutaan) haematoom

- sereuze wonddrainage persisterend > indien meer dan 10 dagen: geen AB maar wonddrainage

- als infectie oppervlakkig lijkt, hoeft de fascie niet geopend te worden

Meer virulente bacterie: MRSA glycocalyx vormend; MRSEpiderdimis glycocalyx vormend Gram neg. Groep D streptococcen

Minder virulente bacterie: niet MRSA geen gly: Anaerobe gram pos

niet MRSE geen glycocalyx vormend

Stage 2:

BSE , CRP ® aspiratie IgG

Positieve bevindingen: intra-operatieve kweken en histologie +

Negatieve bevindingen: 1^e kweek (huidflora??) ® 2^e kweek pos ® THA verwijderen (one/two stage)

One stage revisie met gentamycine geïmpregneerd cement enige populariteit in Europa, niet in VS

® kan overwogen worden bij laag virulente micro organismen.

voorkeur revisie: 1 jaar wachten

Colyer/Capello: - 84% succes bij slechts 1 maand interval,

- 2 stage revision (1 jaar zeker belangrijke termijn bij oudere patiënten)

3 stage OK: - 1^e OK: uitgebreid/radicaal nettoyage

- 2^e bot grafting

- bij ingroei graft plaatsen prothese

Aseptische loslating

- wear debris polyethyleen (gecementeerd + ongecementeerd)
® osteoclasten
activiteit cytokines (proinflammatoir) ® botresorptie
geen 32 mm kopjes (tenminste 8-10 mm polyethyleen dikte van acetabulum)
gemiddelde wear van Chamley prothese = 0,2 mm/jaar

- titanium femoral heads avoided

Revisie chirurgie

- plannen voordat de osteolyse ‘te ver’ is

- plaats van osteolyse rond acetabulum bepaalt mede de ligging van de patiënt

- bij anterieure benadering disloceren van femur naar posterieur ® zeker risico voor peroneale deel van ischiadicus

- (posterieure benadering – luxeren ant. ® risico voor n. femoralis)
soms kan femur component verwijderd worden ® zonder beschadiging cement

- mogelijkheid van trochanter osteotomie ® nonunion: 20% bij revisie

- indien corticale window noodzakelijk: anterieur, niet posterieure cortex

- extended proximale femorale osteotomie (¹/₃ deel van circumferente cortex over > 12 cm open “geosteotomieerd”)

- voor reconstructie anterieure collum: extensile illofemoral approach

triradiate exposure van heup: bij obesitas:, acetabulaire protrusie of zeer fragiel femoraal bot

Classificatie femoraal botverlies

Beste indeling is AAOS:

· Segmentale defecten: partieel
compleet

· Cavitary defecten: partieel
compleet
Excavaties in spongieus/endostaal bot

Intercalair defect = segmentaal defect omgeven door bot

Ectasia= ballooning effect van medulaire kanaa

Revisie gecementeerde femurcomponenten

Advies: - zoveel mogelijk host bot bewaren

- I.p. géén ongecementeerde femurcomponent i.v.m. progressie osteolyse

Failure gecementeerde femurcomponent: 6-11% bij 10 jaar

Ling: heeft impected grafting gepopulariseerd

Voordelen spongiosa geimpacteerd bot: - herstel bone stock

- bescherming tegen migratie partikels naar distaal

- slechts 7% subsidence cement graft composit (FU: 1 maand)

Bij intercalaire defecten: langere femurcomponent (studie Turner; N=110. Slechts ¹/₃ scoorde excellent)

Revisie ongecementeerde femurcomponent

Principe is goede fixatie distaal.

Andere techniek: proximale loadbearing ongecementeerde prothese + corticale onlay strut allograft

Gevaar van niet modulaire ongecementeerde prothese:

- subsidence

- fermurfractuur intra-operatief

Acetabulaire botdeficiënties:

Studie Kavanagh (N=81 revisies) FU 4-5 jaar: van primair aseptische loslating 50% weer los

Revisies goed mogelijk indien anterieure en posterieure rim intact

· defecten tot 25 % (superolateraal): bonechips

· bij defect van anterieur wall: extra schroeven

· posterieure defecten: altijd repareren: allograft

· anterieure defecten (segmentale laesies): allograft

Indeling Paprosky:

1. vrijwel gelijk aan primair acetabulum beeld; alleen wat cementgaten

2. meest voorkomende; anterieur en posterieure kolom/wand intact

migratie < 2 cm superieur ® 2A superomediale migratie

2B superolaterale migratie

2C mediale migratie

3. superieure migratie > 2 cm ® a. illio-ischial ligne intact (Kohler)
b. illio-ischial ligne niet intact
falen van grote allografts op lange termijn
3b – voorheen Oh-Harris metalen reinforcing protrusieschaal

- APC antiprotrusie cage – 76% geen loslating of loslating

- Muller support ring: 80% succes; wel veel radiolucentie cement-bot interface

Heuprevisie voor instabiliteit

- malalignement acetabulum of femur component ?

- soms impingement oorzaak recidiverende luxaties (bot/cement).

- acatabulaire component teveel gemedialiseerd ® onvoldoende offset

- geassocieerde disruptie van abductor mechanisme

Heup arthroscopie

Indicatie: - corpus liberum

- nuttig bij vaststellen labrum letsels

- lavage bij (septische) arthritis

- biopsieën synovium

Techniek: - portal: anterolateraal (rugligging)

- paratrochanteer: cave neurovasc femoralis bundel (rugligging)

- portal: proximaal trochantair (zijligging)

Complicaties: - laesie laterale cutane tak van n femoralis

- passagère pudendus dysaesthesie