Hoofdstuk 65

 

 

INFECTIES VAN DE BOVENSTE EXTREMITEIT

 

 

Vroege diagnose is belangrijk, alsmede therapie met antibiotica en eventueel chirurgie om de hand en het leven te behouden en een pijnlijke, stijve hand te voorkomen.

 

Patroon:

Fasciale ruimten: abcesvorming: drainage

 

Cellulitis:

Diffuse zwelling met erytheem en lumfangitis zonder abces.

Meestal strept. pyogenes; antibiotica en elevatie.

 

Paronychia en eponychia:

Meest voorkomende infectie, via corpus alienum, subcutaan abces. Meestal meer bacteriën, aëroob en anaëroob.

Antibiotica, drainage, nagelextractie, cave ook panaritium als uitbreiding.

Chronisch: TB, fungi, carcinoma, osteomyelitis.

 

Panaritium

Infectie in pulpus, meestal door prikje, meestal staphylococcus aureus. Kan leiden tot osteomyelitis, arthritis DIP, uitbreiding flexorpees.

In vroeg fase antibiotica, latera drainage (niet via vissebekincisie: vetnecrose).

 

Flexorpees infecties:

Meestal door prikverwonding, snel drainage, anders destructie pezen.

Kanavel signs: pijn over peesschede, pijn bij rek, flexiestand vinger, fusifirme zwelling. 20% gram negatieve bacterie, meestal staphylococcus aureus.

Wond open laten, vroeg oefenen.

 

Web space infectie:

Komt meestal van palmair, pus zit dorsaal en volair, drainage beide kanten, antibiotica.

 

Deep space infecties:

Thenar en midpalmair: gesloten ruimten, uitbreiding via bursae en peesscheden. Midpalmair: dorsaal MC 3 tot en met 5, palmair flexorpezen, tot carpaal tunnel. Zwelling dorsaal; pijn, fluctuatie en erytheem volair, vingerbewegingen pijnlijk. Drainage ook richting verbindingen.

 

Radiaire en ulnaire bursae infecties:

Flexorpezen FPL en FDL dig V, drainage.

 

Herpetic Whitlow:

Herpes simplex vingers, met name in gezondheidszorg door contact orale en genitale herpes. Incubatie: 2-20 dagen, pijn, blaasjes en erytheem.

Selflimiting, acyclovir controversieel.

 

Mensenbeet, hondenbeet, kattenbeet:

Honden 70%, katten 10%, mensen 15%. Cave: tetanus en rabies.

Hondenbeten meestal niet in hand en weinig neiging tot infectie.

Katten: 30 tot 50% infectie, meestal P. multocida, gevoelig voor penicilline.

Mensenbeen: exploratie bij vuist en antibiotica, vaak doet MCP mee ® arthritis.

Slangenbeet:

10.000 elk jaar, 50% BE. Lokaal (20 min.-4 uur): pijn, zwelling ecchymosis en necrose.

Systemisch: coagulopathie, longoedeem, nierinsufficiëntie, MOF. Tourniquet om lymfeflow te voorkomen. Incisie: 50% gif uit.

Antivenum na huidtest. Antibiotica en tetanusoxoïd. Cave: compartimentsyndroom, geen ijs.

 

Necrotiserende fascitis:

Snelle necrose fascia, huid en vet, meestal groep A streptococcen, soms ook andere bacterie. Factoren: anaëroob klimaat, lytische enzymen, bacteriële synergie, trombose voedende vaten.

Vroeg: bullae, oedeem, cellulitis.

Laat: crepitatie, koorts, shock. Ruime chirurgische resectie, second look, antibiotica triple therapie (peni, aminoglycoside, clinda), 91% survival bij juiste therapie, hyperbare 02 controversieel.

02 controversieel.

 

Gasgangreen:

Clostridium perfringens, lage 02 spanning, na trauma, 9 toxines, wond verkleurt bruin en stinkt , crepitaties, gasvorming. Peni: 10-24 miljoen/dag, hyperbare 02 en chirurgie. Mortaliteit: 25%.

 

Atypische mycobacteriële infecties:

TB, fungi, M. marinum, na klein wondje, 6 weken kweek.

TB in hand < 1%, tenosynovitis, biopsie, kan uitbreiden carpaal tunnel, gewricht en bot

Fungi alleen bij immuungecompromitteerden: candida, aspergillus, biopsie en therapie met systemische medicatie en eventueel chirurgie.

 

 

Ligamentaire letsels van pols en hand

 

Belangrijkste ligamenten zijn volair en intracapsulair, dubbele V-vorm, dorsale ligament van proximale rij zijn het sterkst aan de dorsale ligamenten.

 

Perilunaire en lunaire luxatie:

Hoog energetisch, dorsaalflexie, vaak met scaphoïdfractuur, kijk goed naar de rest van de hand en elleboog (nervus medianus), gesloten repositie, vaak instabiel, gips op pennen, eventueel osteosynthese scaphoïd.

 

Carpale instabiliteit:

Secundair aan perilunaire luxatie of na geïsoleerde ligamentaire rupturen.

Vaak pijn, knoep, zwakte.

Röntgen: statisch (of dynamisch) of cinematografie.

Scapholunaire as: 47° (30-60).

 

DISI:

Meest voorkomend, rotatoïre subluxatiescaphoïd, meestal ruptuur ligament scapholunair. Non-disociatieve DISI: intacte ligamenten, na Kienböck, fracturen.

Scpaholunaire hoek > 60°, Terry Thomas sign.

Acuut: gesloten reductie en pennen of open repair ligament.

Chronisch: dorsale capsulodese of scapholunaire trap-trap dese.

SLAC (scapholunaire advanced collapse): proximal row carpectomie, polsdese.

 

VISI:

Zeldzaam, scapholunaire hoek < 30°, meestal lunotriquetrale instabiliteit. Therapie las DIS.

 

DRUJ instabiliteit:

TFCC: dorsale en volaire radioulnaire ligament, meniscus, ECU peesschede.

Manipulatie DRUJ: pijn en knoepen. MRI, CT, scopie.

TFCC laesie: traumatisch: gips, degeneratief: ulna inkorting.

Acute DRUJ subluxatie: bovenarmsgips (supinatie voor dorsale sublux).

Laat: open reductie en Sauvé-Kapandji of radiusosteotomie.

 

Ligamentaire letsels van duim en vingers:

MCP collaterale ligament strak in flexie, slap in extensie. PIP-gewricht is scharnier, dikke collaterale ligament en volaire plaat.

Skiduim: acuut letsel ulnair ligamentair MCP-I. Instabiliteit eventueel aantonen op stressfoto’s (verschil van 20-30° met andere kant).

Stenerlaesie: ligament buiten adductor aponeurose en kan niet genezen. Bij avulsie ORIF.

MCP II-V minder collaterale instabiliteit door intrinsieken.

Volaire plaat laedeert in flexie of hyperextensie van PIP. Ruptuur leidt tot zwanenhals-deformiteit. Als volaire plaat proximaal scheurt leidt dit tot pseudoboutonnieredeformiteit Repair door advancement van proximale deel, PIP in extensie in gips voor 3 weken.

 

 

Zenuwletsel: genezing, repair en grafts

 

Perifere zenuwletsels leiden vaak tot invaliditeit. Door microchirurgie zijn de slechte resultaten wat verbeterd.

 

Perifere zenuw anatomie en fysiologie:

Axon, Schwann cellen en bindweefsel. Epineurium, perineurium omvat fascikels (bloed-zenuw barrière), endoneurium omvat axon.

Tussen fascikels bestaat plexus van Sunderland, met name proximaal. In de nervus medianus liggen de motorische fascikels volair, in de nervus ulnaris dorsaal. Neuron bestaat uit soma en axon (tot 1 meter).

 

Classificatie van zenuwletsels:

Seddon:

1)      neuropraxie (anatomisch intact)

2)      axonotmesis (letsel axon en myelineschede, endoneurium intact)

3)      neurotmesis (door snijding zenuw. Sunderland voegde 2 klassen toe)

 

Zenuwregeneratie:

Neurotropisme: invloed van axonale groeirichting door substantie.

Neurotrophisme: factoren van maturatie van zenuw.

Weefselspecificiteit: zenuw groeit aan zenuw.

Eindorgaanspecificiteit: motor vezels aan motor vezels.

Topgrafische specificiteit: goede spier bij goede zenuw.

In primaire zenuwregeneratie is alignering door chirurg belangrijkste factor. Na neuropraxie ontstaat demyelinisatie (herstel binnen 6 weken). Als letsel erg proximaal is sterft het cellichaam en treedt regeneratie niet op. Axonale sprouting wordt geremd door litteken-weefsel, infectie, grote gap en spanning. Axon groeit 1-3 mm per dag.

De geregenereerde zenuw is smaller, minder gemyeliniseerd en dus trager. Autologe zenuwtransplantatie leidt tot revascularisatie graft.

Als dit mislukt fibroseert de graft en blokkeert sprouting.

 

Zenuw repair:

Innervatie herstellen door aanbieden van optimale omgeving voor axonale regeneratie en fascikel oriëntatie.

Timing: primaire repair bij schone laceraties, secundaire repair na debridement bij vieze wond (3-6 weken). Schotwonden: niet exploreren, is meestal zenuwcontusie.

Bij gesloten letsel, na 3 maanden EMG, als geen herstel exploratie. Na 2 jaar eindtoestand. Hierna spiertranspositie etc.

 

Techniek:

Littekenresectie tot aan gezonde deel, liefst primaire repair, soms transpositie en spannings-loos te hechten, > 2½ cm vraagt om graft.

Epineurale hechting na alignering van fascikels. Na grafting eventueel awake stimulation. Nervus suralis is veel gebruikte graft (30-40 cm), of cutane nervi in de onderarm. Allografts blijven controversieel, 2 jaar immunosuppressieve therapie.

 

Resultaten:

Anatomische reconstructie is geen garantie voor terugkeer functie. Eerst ontstaat simpele functie (useful functional recovery in 2 jaar), distaal beter dan proximaal, jonge patiënt beter dan oude, guillotine beter dan crushletsel. Digitale reconstructie geeft 80-90% herstel met discriminatie van 10 mm, bij grafting 60%.

 

Neuroom:

Vaak in amputatiegebied, dorsale pols na ganglionresectie, en na de Quervainrelease. Therapie met injecties of resectie.

 

Plexus brachialis letsels:

Meestal jonge mensen, met microchirurgie prognose iets beter. Indeling plexus: zie fig. 67-3. Bij Horner avulsie wordt C8 en T1. CT-myelografie zinvol, bij wortelruptuur pseudomeningocele (85%).

3 Typen: wortelavulsie, ruptuur, neuroma in continuïteit. Bij complete plexus brachialis paralyse heeft maar 11% avulsies van alle 5 wortels.

Bij schotwonden slechte prognose, 3 maanden afwachten, dan exploratie. Graft met intercostaal zenuwen, nervus accesorius of cervicale plexus bij zenuw gap.

Resultaten neurochirurgie: 68% verbetering bij neurolysis, 72% bij grafting, 50% bij neuritisatie bij complete plexus laesies. Bij bovenste plezue: 95%, 75% en 63% respectievelijk.

 

Obstetrische plexus brachialis parese:

0,4-2,5 per 1000 geboorten, meestal grote kinderen, meestal bovenste plexus, schouder dystocie, rechter arm 2x vaker.

Erb-Duchenne: C5-6 (waiter’s tip), meest voorkomend.

Klumpke: C8 en T1: vooral hand.

Expectatief: 50-80% volledig herstel. Slechte prognose bij complete C8-T1 paralyse na 3 maanden.