Hoofdstuk 74

 

 

SPINAL AND PELVIC MANIFESTATIONS OF RHEUMATOID ARTHRITIS AND THE SPONDYLARTHROPATHIES

 

 

Spondylitis ankylopoëtica

-    meer bij mannen

-    rug en grote gewrichten

-    index: 2-3:1000

-    begint bij het SI-gewricht, met name aan iliumzijde: vlekkige peri-articulaire osteopenie ® (oppervlakte) erosies ® subchondrale sclerose (schijnbare           verbreding) ® overbrugging

-    wervelkolom: thoracolumbaal en lumbosacraal

-    wervelkolom: midlumbaal, hoog thoracaal, cervicaal

 

Wervelkolom:

-    erosie anterieure hoeken (squaring) ® herstel met prominerende hoeken en osteopene midsectie ® herstel anterieure concaviteit corpora

-    verlies lumbale lordose

-    verbening annulus en ligament longitudinale anterius: verticale marginale syndesmofyten: klassiek voor sero-negatieve spondylarthropathie ® Bamboo-spine, pathognomonisch voor spondylankylose

 

® verlies cervicale en lumbale lordose en toename thoracale kyphose ® ernstige kyphose

 

WEES ALERT OP DEZE ZIEKTE

 

Symptomatologie:

-    sluipend beginnende lage rugpijn, erger 's ochtends

-    afname beweeglijkheid wervelkolom, thoracale excursies

-    pijn SI/costochondraal

-    noodzakelijk voor diagnose: HLA B27 en positieve botscan SI

 

Cervicale wervelkolom:

naar afn. incidentie:

atlanto-axiale subluxatie; subaxiale fractuur misvorming met instabiliteit; occipitale atlas destructie met pijnlijke misvorming; gefixeerde kyphose.

® maak voor elke operatie bij deze patiënt flexie/extensie opnamen van cervicale wk       

CWK-kyphose:

-    afname gezichtsveld

-    huidproblemen

-    mond minder ver open (chin on chest)

-    meet: hoek kin-wenkbrauw « verticaal in verband met de rompdeformiteit

 

Acuut ontstane kyphose cervicale wervelkolom:

-    vaak fractuur met pijn

     fractuur: shear-type, vaak aan basis van de nek; toename kyphose overdag,

     's nachts afname; i.v.m. ernstige osteopenie is foto C6-Th2 onbetrouwbaar ® (reconstructie) CT-scan

Therapie: halo met langzame repo, 12 maanden

Langzaam ontstane kyphose cervicale wervelkolom:

-    pijnloos

Therapie: resectie-extensie osteotomie C7-Th1, want relatief ruim kanaal, C8 relatief flexibel en minst belaste wortel, arteriën niet meer in foramen transversale

                 OK: halo, locaal anaesthesie, zittend, decompressie; algemene anaesthesie gesloten osteoclasie; wake-up: ONO; bot graft. Halo-vest.

 

Lumbale osteotomie:

-    2e in frequentie

-    één of meerdere niveaus ± instrum.

-    postoperatief: 1 jaar corset

-    complicatie: conuslaesie, laesie aorta, a.m.s. syndroom

 

Differentiaal diagnose spondyl ankylose

·   SI-itis met osteitis condensans iliï

     - met name zwangere vrouwen

     - driehoekige sclerose mediale ilium ter hoogte van SI, uni- of bilateraal

     - HLA-B27: -

 

·   Fibrodysplasia ossificans progressiva

     - zeldzaam, erfelijk

     - fusie SI en WK

     - diffuse heterotope ossificatie

 

·   Juveniel reumatoïde arthritis

     - < 6 jaar

     - diffuse pijn, met name hoog in de rug

     - geen hogere incidentie HLA-B27

 

 

Rheumatoïde spondylitis

-    RA: synoviale gewrichten: ligamenten, kraakbeen, ossaal, met name atlanto-occipitaal, atlanto-axiaal, atlanto dentaal, neurocentrale gewrichten

-    CWK:  - in afnemende frequentie

                 - atlanto-axiale subluxatie

                 - occipitale positie atlas én atlas axiaal ® cranial settling

                 - subaxiale subluxatie

                 - combinatie

-    kan leiden tot neurologie: Ranawat classificatie

     l pijn, neuro: -

     ll      subjectieve zwakte, hyperreflexie, dysaesthesie

     lll     objectieve zwakte, lange baan symptomatologie

     lll     A lopend

     lll     B niet meer ambulant

 

Beloop:

natuurlijk beloop is niet geheel bekend

 

Kliniek:

-    vaak sluipend in verband met veel pijn in extremiteiten

-    cranial settling: occipitale pijn, myelopathie (piramide baan), black outs, stamsymptomen, n. trigeminus symptomen; SSEP's ter objectivatie

-       acuter ® toename nekpijn, loopproblemen, incontinentie

 

Röntgen:

AP, open mond, flexie/extensie lateraal ®    - instabiliteit: > 3,5 mm AP verplaatsing subaxiaal;

                                                           - atlanto-axiale subluxatie (AAS): >3.5-4 mm anterior atlas-dens interval

                                                                       - cranial settling/basilaire invaginatie

MRI ® - afbeelding cranio-vertebrale overgang

            - weke delen

            - myelum ø < 6 mm in flexie: OK-indicatie

 

 

Hoge cervicale wervelkolom

·   anterieure atlanto-axiale subluxatie:

     - meest voorkomend CWK afwijkingen bij RA

     - afwijking occipitaal, C1 en C2

     - reumafactor: steroïdgebruik, sero-positief, noduli, mutilerende RA

     - atlas-dens > 3.5 mm: 25% van RA-patiënten ten gevolge van laesie ligament transversum; > 7 mm: fractuur alare ligament

·   posterieure en laterale AAS: veel minder frequent

·   basilaire invaginatie

 

 

Kans op paralyse?

bepaal PADI (posterieure atlas-dens interval) op röntgenfoto ®      

-    >14 mm: 94% ontwikkelt geen neurologie; als asymptomatisch: expectatief

-    <14 mm: MRI

     - medulla-hoek < 135

     - ruggemerg < 6 mm ® -dese atlanto-axiaal

     - kanaal < 13mm

 

 

Atlanto-axiaal:

1.  geringe subluxatie, doch wel basilaire impressie ® MRI; als RM-compressie: tractie en occipitale cervicale -dese

2.  basilaire impressie mét subluxatie: agressief beleid ® MRI in flexie: als compressie: tractie; als reponeert: occipitale-cervicale -dese; als het niet           reponeert: decompressie en -dese tot een gezond niveau

3.  geïsoleerde, gefixeerde basilaire invaginatie zonder symptomatologie: expectatief.

4.  subaxiale subluxatie:

     - geen neurologie met kanaal ø >14 mm: expectatief

     - <14mm: MRI: als daadwerkelijke ruimte < 13 mm: -dese posterieur; als niet        

       reponeert anterieure decompressie toevoegen

 

 

Kansen op neurologisch herstel:

1.  Pre-operatief PADI (posterieure atlas-dens interval)

     < 10 mm slechte prognose

     > 14mm significant herstel

2.  post-operatieve subaxiale diameter < 14 mm: minder herstel van subaxiale subluxatie

3.  geen relatie met: leeftijd, man/vrouw, duur paralyse, preoperatief slip percentage

 

Cervicale spondylodese bij RA:

succes ® 60-90%

Complicaties:  - dood (5-10%)

                        - infectie

                        - wonddehiscentie

                        - draadbreuk/verlies repositie

                        - non-union (5-20%)

                        - late subaxiale subluxatie

 

 

Diffuse idiopathische skelet hyperostose (DISH) / M. Forestier

-    verbening Sharpee's vezels en ligament longitudinale anterior

-    botnieuwvorming bij taille van corpus

-    botnieuwvorming verbindt aangrenzende corpora

-    voor D/: minimaal 4 aangrenzende corpora verbonden

 

Ter DD:

-    geen versmalling discus

-    geen osteopenie wervels

-    geen squaring

-    geen apofysair gewricht ankylose

-    geen SI-afwijking

-    geen horizontale marginale osteofyten

 

Symptomatologie:

-    met name mannen

-    ≥ middelbaar

-    pijn >> stijfheid

-    dysfagie (CWK)

-    zelden kanaalstenose (ossificatie posterieure longitudinale ligament)

-    normale index HLA-B27

-    10% diabetes mellitus

-    22% hypertensie

 

Therapie:

-    symptomatologie: NSAID; fysiotherapie

-    zelden chirurgisch (osteofytectomie)

 

 

Kristal-arthropathieën

-    jicht / pseudojicht

-    wervelkolom: geen pathogene afwijkingen

-    spondylitis: uitgeponste lytische botlaesies ≥ 5 mm

-    definitieve diagnose: monoNa-uraat-kristallen ® negatief dubbelbrekende naalden

 

Therapie:

bij acute rugpijn en verdenking jicht ® Indomethacine

 

 

Spondylitis en sacro-iliïtis bij Inflammatory Bowel Disease (IBD)

-    colitis ulcerosa / Crohn

-    deze spondylitis en SI-itiden zijn klinisch en radiologisch identiek aan spondyl ankylose

 

 

 

 

Spondylitis bij IBD:

1.  mild "asymptomatisch"

2.  15-60% IBD-patiënten: agressief

     - HLA-B27

     - identiek aan spondyl ankylose

     - colectomie geen effect hierop

 

Progressieve spondylitis bij arthritis psoriatica:

-    20% van de arthritis psoriatica patiënten

-    immunologisch oorzaak???

-    huidafwijkingen ® ± 3e decade

                                    (micro)papels

-    kleine hand/voetgewrichten asymmetrisch

-       wervelkolom ® ± als bij Reiter: asymmetrisch onregelmatig

                               ernstiger: als spondyl ankylose

Therapie: rust, fysiotherapie, anti-inflammatoire drugs

 

Reiter spondylitis:

-    syndroom: periphere arthritis, urethritis/cervicitis, conjunctivitis, mucocutane     laesies

-    diagnose: ≥1 maand arthritis na urethritis/cervicitis

-    met name mannen, 3e decade

-    polyarthritis, asymmetrie, grote en kleine gewrichten, met name onderste extremiteit: synovitis knie, hielpijn

-    20-30% rugpijn, SI-itis, met name unilateraal, minder ernstig/uitgebreid dan spondyl  ankylose

-    radiologie: juxta-articulaire osteoporose, gewrichtsspleet versmalling, erosies

-    niet te genezen

 

Behçet syndrome

-    zeldzaam, seronegatief, systeemziekte

-    orale en genitale ulcera, uveïtis, centrale zenuwstelsel

-    ook: arthritis, thromboflebitis., huidafwijking, vasculitis (aorta, VC, gastro-intestinaal)

-    met name mannen, oost Middellandse Zee en Japan

 

Gewrichten:

-    met name knie en andere extremiteiten, met name de grote, asymmetrisch

-    niet frequent; WK, SI

 

Therapie: aspirine, NSAID, immunosuppressiva

 

Alkaptonurie / Ochronose

-    erfelijk, autosomaal recessief

-    geen homogentisine zuur oxidase

-    veel homogentisine zuur in urine: bruin-zwart

-    slaat neer in weefsels: donkergeel

-    met name in bindweefsel: hyalien en fibreus kraakbeen

-    met name spondylose: wafelachtige calcificatie, daarna ossificatie discus, marginale overbrugging syndesmofyten

-    zelden fusie SI

 

Diagnose:

homogentisine zuur in urine

 

Symptomatologie:

-    stijfheid

-    bewegingsbeperking lumbale en thoracale wervelkolom

 

Radiologie:

discus: calcificatie, hoogteverlies

 

Therapie: symptomatisch

 

 

Neuropathische spondylarthropathie

-    sensibiliteitsstoornis

-    geen beschermende reflexen

-    met name tabes dorsalis: met name achterhoorn, verminderde beschermende propriocepsis, met name lumbale wervelkolom

-    ook syringo myelie: met name cervicale wervelkolom; diabetes mellitus

-    ligament- en kapselschade, secundair ontstekingsreactie

 

Symptomatologie:

-    deformiteit

-    instabiliteit

-    crepitatie

-    hypermobiliteit

 

Radiologie:

ernstige spondylose; fyten, facethypertrofie, sclerose corpus

 

Differentiaal diagnose:

-       arthrose

-       DISH

-       infectie

-       tumor

-       Paget

 

Therapie:

anterieure en posterieure -dese met instrumentatie