vroegtijdige
chirurgie (stabilisatie; decompressie) geeft gunstige neurologische en
functionele uitkomst
Ruggemergletsel syndromen
CCS (central cord syndrome):
relatief
veel voorkomend
vooral
bij ouderen, met preëxistente degeneratieve afwijkingen van cervicale
wervelkolom met hyperextensie letsel van cervicale wervelkolom
aantasting
centrale grijze massa en middelste deel lange baan vezels (motoriek +
sensibiliteit), waarbij thorax en bovenste extremiteiten > onderste
extremiteiten
sacrale
segmenten gespaard (blaas en darm: geen bijzonderheden)
Prognose:
goed wat betreft mobiliteit en loop functie
matig wat betreft hand functie
afhankelijk van leeftijd
Anterior
Cord Syndrome:
voorste
2/3 deel aangedaan (gebied van arteria spinalis anterior)
uitval:
variabel ®
paralyse bovenste en onderste extremiteiten; pijn en temp gestoord onder niveau van letsel
Prognose:
sterk
afhankelijk van mate van aandoening
Brown-Séquard
Syndrome:
hemisectie
van het ruggemerg
uitval: motoriek en propriocepsis aan ipsilaterale zijde;
pijn en temperatuur aan contralaterale zijde
Prognose:
beste
van alle aandoeningen met betrekking tot loopfunctie: 90%
Posterior
Cord Syndrome:
zeldzaam
uitval:
vibratie en propriocepsis; sparen van temp en pijnzin
Prognose:
matig
wat betreft functioneel herstel met name ten gevolge van uitval fijne
motoriek/coördinatie en functie van distale extremiteiten
Conus
Medullaris Syndrome:
ten
gevolge van aandoening sacrale ruggemerg
uitval: areflexie blaas en darmen; impotentie (slechte
prognose); soms zwakte van been spieren; uitval gevoel sacrale dermatomen
Cauda
Equina Syndrome:
aandoening
lumbosacrale zenuwwortels
asymmetrische
paralyse onderste extremiteiten, radiculair sensibiliteitsverlies, areflxie blaas en darmen, neuropathische pijn
Prognose:
goed
ten aanzien van loopfunctie; slecht ten aanzien van blaas, darm en sex. functie
Mixed spinal cord injury syndrome:
meest
voorkomend
Prognose:
afhankelijk
van uitgebreidheid, localisatie; geassocieerd letsel en preëxistente toestand
Classificatie van ruggemergletsel
ontwikkeld door
cervicaal ® tetraplegie
thoracaal-conus/cauda ® paraplegie
niveau:
bepaald door eerste normale niveau qua motoriek/sensibiliteit
normaal = 3/5 spierkracht; sensibiliteit: bepaald door normaal fijn
gevoel/pijn
motoriek/sensibiliteit index scores: 10 key muscles:
spier ®
score 0-5 (0 = paralyse)
sensibiliteit ® 0-2 (0 = afwezig) pinprick
indien volledige
uitval 72 uur ® geen herstel (indien geen behandeling)
Voorspelling functionele/neurologische uitkomst
- afhankelijk van niveau, type en ernst; 72 uur
na het ongeval: beste inschattingsmogelijkheid
- lange termijn prognose motoriek: beste na 30 dagen
(tetrapleeg na 30 dagen: 90-96% na 1 jaar)
- herstel tot 2 jaar na ongeval mogelijk
- herstel boven aangedane niveau: 0-9% (bij
volledige)
- meeste verbetering binnen eerste 9 maanden
door verbeterde opvang: daling volledige
laesies en toename incomplete
Functionele uitkomst
- C3-4: daarboven: beademing; bij intacte n.
phrenicus kan phrenicus pacemaker nog ondersteunend werken
- C4: meestal geen beademing; volledig
afhankelijk: transfers, mobiliteit, ADL
- C5: zelf voeden; ADL: zelf wassen, kleden;
afhankelijk van elektrische rolstoel
- C6: ADL zelfstandig; binnen zelf rolstoelen;
hulp bij transfers
- C7: kritische niveau voor ADL en transfer
zelfstandigheid; buiten rolstoelen
- C8-T1: volledig onafhankelijk wat betreft
rolstoel, transfers, mobiliteit
- T2-10: wandelen is geen functionele
activiteit: alleen met orthese
- T11-L2: wandelen met knie-, enkel-,
voetorthese
- L3-S2: buiten wandelen met enkelorthese
FIM: functional
independence measure:
- belangrijk ter beoordeling
effectiviteit/efficiëntie revalidatie
- zelfredzaamheid; sfincter controle;
mobiliteit; communicatie; sociale (h)erkenning
(QIF):
- succesvolle uitkomst: afhankelijk van
multidisciplinaire aanpak
- acute fase: voorkomen van secundaire
complicaties (decubitus, preventie contracturen, spier training); opstarten
revalidatie
blaas: CAD ® waaneer patiënt
stabiel is: start blaastraining
darm: buik op gang;
orale intake: starten: laxantia, bulkvormers
Revalidatie (afdeling)
- over naar revalidatie afdeling als patiënt
gestabiliseerd is (operatief/conservatief)
- door toename effectiviteit/efficiëntie: duur
opname: 50% verkort
- ook na ontslag multidisciplinaire aanpak
- levensverwachting neemt toe:
voorheen ® nierfalen en complicaties van urinewegen belangrijkste
doodsoorzaak
nu ® 1. pneumonie, 2. hartfalen, 3. suïcide, 4. sepsis
(tetraplegie)
1. sepsis, 2. suïcide
en hartfalen (paraplegie)
Special Equipment
rolstoel ® boven C6
elektrische; onder handmatige
Functional
eclectrical stimulation:
via elektrische
stimulus activeren van paralytische spier
· oppervlakte
elektrodes
nadeel: beperkte functie
· hybride (combinatie
brace met oppervlakte elektrodes)
dezelfde nadelen
· geïmplanteerde
systemen:
nadeel: invasief, infectie
voordeel: betere functie, cosmetisch
Psychosociale issues bij dwarslaesie
vaak vaste
belevingsvolgorde: shock-angst-ontkenning-depressie-boosheid-(aanpassing)
depressie: incidentie: 12-50%
(normale populatie: 5-10%)
Neurogene blaas
- acute stadium dwarslaesie: CAD
- medisch “stabielstadium”: start
blaastrainingsprogramma
- doel: - effectief ledigen blaas
- voorkomen infecties
- intermitterend catheteriseren (4-6
uur-intake 2 liter; blaasinhoud < 500cc)
- bij hyperreflexie van de blaas ® anticholinergica
- ledigen van de blaas kan gestimuleerd worden door:
- tappoteren van de blaas
- trekken pubis beharing
- vasalva maneuvre (lower neuron bladder)
- betere informatie over blaas middels
urodynamische studie (sfincter functie etc.)
- UWI belangrijkste complicatie (73-87%); consensus is
asymptomatische bacteriurie niet antibiotisch te behandelen
Neurogene "darm"
gebruikelijk
is paralytische ileus na dwarslaesie (aantal dagen, meestal spontaan weer weg)
Behandeling:
- bisacodyl supplement
- orale laxantia
- bulkvormers
- frequente digitale atimulatie en evacuatie
Autonome dysreflexie
- meestal bij dwarslaesie T6 en hoger
- treedt op < 6 maaned ongeval
- 30-85% van de patiënten
- pijnlijke stimulus onder aangedane niveau ® induceert
gegeneraliseerde sympathische activiteit ® vasoconstrictie-hypertensie « door laesie geen parasympathische feedback ® epilepsie,
intracerebrale bloedingen, coma, dood
stimuli kunnen zijn:
te volle
blaas-colon/rectum-ook andere pijnlijke stimuli (drukplekken/maagsonde)
Behandeling:
- voorkomen bovenstaande zaken
- evt. hypertensie bestrijden met calcium kanaal
blokkers
Heterotope ossificaties
- peri-articulaire
ossificaties
- vooral bij brandwonden, hersenletsel en
dwarslaesies
dwarslaesies: 16-53% van de gevallen ® onder niveau van
aandoening
meestal heup, minder
vaak knie
hoogste incidentie
1-4 maanden na trauma
zeldzaam = 5-7 jaar
na ongeval
Symptomen:
- functie beperking
- zwelling
- roodheid
- lokale temperatuursverhoging
Diagnostiek:
- beste keus ® 3 fase botscan (na symptomatologie)
- röntgen: pas zichtbaar 2-4 weken (na
symptomatologie)
- lab: AF verhoogd voor klinische
symptomatologie (niet specifiek)
- uitrijping HO: amorfe calciumfosfaat
hydroxy-apatiet ®
kristallen
- preventie: controversieel: radiotherapie en
NSAID: niet effectief bij dwarslaesie
Didronel: remt neerslag calciumfosfaat (=
medicijn van voorkeur)
- verwijderen bij: functionele problemen (b.v.
bij zitten)
advies:
Didronel 2 weken voor tot 1 jaar na operatie
Complicaties HO:
- contracturen
- belemmering veneuze/lymfe drainage, entrapment
zenuw
Spasticiteit
= hypertonie met
toegenomen weerstand bij passieve bewegingen van het gewricht
- bij ruggemergletsel boven conus medullaris
- treedt pas op na verdwijnen fase spinale shock
- minder vaak bij paraplegie onder T7; meestal
bij klasse B en C (volgens Frankel)
Complicaties:
- contracturen
- drukplekken/ulcera ® ADL problemen
Behandeling:
- voorkomen pijnstimuli
- splinting/casting medicatie
- baclofen (gevaar; sedatie/insult)