Scoliose (kromme rug)

Wat is een scoliose?

Een scoliose is een abnormale verkromming van de wervelkolom in een zijdelingse richting. Deze verkromming kan het beste worden gezien wanneer je achter de persoon staat. Meestal is er één hoofdbocht (primaire bocht) en daarboven of daaronder een bocht ter compensatie (de compensatoire bocht). Het lichaam zal altijd proberen om uiteindelijk het hoofd weer centraal boven het bekken en de benen te plaatsen.

Wanneer er slechts één bocht is, noemen we dat een C-vormige scoliose. Soms zijn er zelfs drie bochten, de derde bocht zit dan meestal in de nek.

Wanneer de wervels ten opzichte van elkaar kantelen, zullen ze meestal ook geforceerd worden om ten opzichte van elkaar te gaan draaien. Doordat de ribben vastzitten aan de wervels zal ook de ribbenkast verdraaien, waardoor de typische bochel ontstaat.

Soorten scoliose

Welke types van scolioses bestaan er?

We kunnen de scolioses indelen in vier soorten:

1. Congenitale scoliose
2. Neuromusculaire scoliose
3. Ideopatische scoliose
4. Degeneratieve scoliose

Aangeboren (congenitale) scoliose

Deze is zoals de naam al zegt, bij de geboorte al aanwezig. De oorzaak is bijna altijd een ontwikkelingsstoornis van de wervels zelf en ontstaat dus al in de eerste 6 weken van de zwangerschap in de baarmoeder. Eén of meerdere wervels ontwikkelen zich niet goed, of delen en/of fuseren zich niet goed (zie bij rug-ontwikkeling). Er kunnen zich dan bijvoorbeeld halve of kwartwervels ontwikkelen, die als ze doorgroeien, de wervelkolom uit het lood duwen.

Ook kunnen wervels aan één zijde vergroeien in het fusieproces (we noemen dat een ‘congenital bar’). Dan zal de wervelkolom aan de kant van de vergroeiing in de groei geremd worden, terwijl de groei aan de andere zijdes gewoon doorgaat.

Een congenitale scoliose wordt bij 1:10.000 kinderen gevonden. Omdat de wervelkolom in dezelfde tijd wordt aangelegd als andere orgaansystemen, hebben deze kinderen ook vaak afwijkingen aan bijvoorbeeld het hart of de nieren.

Soms worden ze pas ontdekt omdat ze klachten hebben van andere orgaansystemen, waarvoor dan röntgenfoto’s worden gemaakt.

De kinderen hebben zelden pijn, tenzij de deformiteit al heel ernstig is.

Bij het jonge kind moeten we bedacht zijn op een congenitale scoliose bij:

• plekjes met een abnormale beharing op de rug en één of een of meer deukjes in de huid in de middellijn
• een bochel van de ribben
• een stijve en verkorte nek
• afwijkingen aan de ledematen
• gehoorstoornissen
• hart- en/of afwijkingen aan de nieren
• een samenstel van diverse afwijkingen in het kader van een chromosoom-afwijking, we spreken dan van een aangeboren syndroom.

Bij oudere kinderen zullen we vaak bemerken:

• dat het hoofd niet gecentreerd staat boven het lichaam.
• het bekken en/of de schouderlijn niet horizontaal staan
• de armen of benen niet even lang zijn
• dat bij de buigtest voorover, er een asymmetrie zal zijn
• dat bij afhangende armen, er geen gelijke driehoek zal zijn bij de taille.

Diagnostiek bij de congenitale scoliose

• Natuurlijk zal de specialist als eerste een goed lichamelijk onderzoek uitvoeren. Vaak zal hij ook een collega neuroloog raadplegen, soms ook een kinderuroloog en kindercardioloog.
• Diverse beeldvormende onderzoekingen zoals gewone foto’s, CT-scans of MRI-scans als die noodzakelijk zijn
• Echo-onderzoeken van het hart en de nieren
• Longfunctietests
• Chromosoom-onderzoek

Behandeling congenitale scoliose

In principe zijn 75% van de aangeboren scolioses progressief en vereisen een operatieve behandeling. Omdat een kind twee groeispurten doormaakt namelijk één met 3 jaar en één tegen de adolescentie, zal de scoliose in die tijd ook sneller verergeren. In het algemeen kan gesteld worden dat een scoliose die op jeugdiger leeftijd wordt ontdekt, ook sneller zal verslechteren. Een korset of brace zal meestal geen enkel effect hebben.

Een vroegtijdige operatieve interventie is dan ook vaak nodig. Er zijn de laatste jaren veel nieuwe hightech technieken ontwikkeld. Zoals het fixeren van de aangedane wervels met “meegroeiende” staven, staven van “geheugen” materiaal, etc. Wat bij de behandeling van uw kind het beste is, is in ieder individueel geval apart te beslissen. Deze ingrepen geschieden in speciale kinder-orthopedische centra.

Neuromusculaire Scoliose

Dit is de één na meest voorkomende vorm van een scoliose. Hij ontstaat door een stoornis van de zenuwen of de spieren. Dit kan het geval zijn bij bijvoorbeeld:

• Spasticiteit als gevolg van een hersentrauma of zuurstofgebrek bij de geboorte.
• Zenuwbeschadigingen zoals bij een open ruggetje (spina bifida).
• Spierziekten zoals bijvoorbeeld een Duchenne spierdystrofie of de allerlei spierziekten door enzym- en chromosoomafwijkingen.
• Beschadigingen van het ruggenmerg zoals bij een ongeval of infectie.

Symptomen neuromusculaire scoliose

• Opvallend is dat dit vaak lange C-vormige bochten zijn.
• Vaak zijn het kinderen die niet (meer) kunnen lopen en zakken de patiënten naar één kant. In het begin zijn deze bochten nog wel soepel en te corrigeren, maar in de loop der tijd treden er toch aan de korte (holle of concave) kant, verkortingen op en wordt de scoliose dus structureel.
• De verkromming is meestal snel progressief en door het in elkaar zakken van het lichaam zullen er diverse (pijnlijk) klachten optreden.
• Vaak is de ademhaling in het geding door de onderliggende spierziekte, hetgeen dan ook nog eens wordt versterkt door de verwringing van de borstkas.

Behandeling neuromusculaire scoliose

Vanzelfsprekend zijn bij deze vorm van scolioses meerdere specialisten nauw betrokken bij de behandeling.

Vaak zal er door het team sneller gekozen worden voor een operatieve correctie bij met name spierziekten. Spierziekten zijn vaak progressief en hebben vaak een slechte prognose voor overleving. Dus kan je het beste opereren alvorens de patiënt zo ver achteruit gaat dat hij eigenlijk niet meer operabel is. De scoliose gaat dan in de laatste jaren zover achteruit, dat er allerlei extra beperkingen komen in de zit- en lighouding, welke de patiënt alleen maar nog meer kwellen.

Idiopathische Scoliose

Idiopathisch betekent eigenlijk dat we de oorzaak niet precies weten. Er zijn vele theorieën waarom een scoliose zou ontstaan, maar er is nog geen enkel bewijs over wat nu de echte oorzaak is. Er wordt bijvoorbeeld gedacht aan een slechte coördinatie van beide evenwichtsorganen, waardoor de spieren aan één kant meer samentrekken om het evenwicht te bewaren. Gelukkig zijn de meeste idiopathische scolioses “goedaardig” en zullen vaak geen behandeling behoeven.

De idiopathische scolioses worden onderverdeeld naar de leeftijdsgroep waarin ze zich ontwikkelen of ontdekt worden:

De infantiele groep:

Deze ontstaat vóór de leeftijd van 3 jaar en komt vaker bij jongens dan bij meisjes voor. Vreemd is dat bij het ene kind de verkromming vanzelf verdwijnt en bij de andere de bocht juist zeer snel progressief is.

De juveniele groep:

Deze komt net als de bochten bij het opgroeiende (adolescente) kind vooral bij meisjes voor. Deze bochten treden op bij kinderen tot het 9e jaar en zijn meestal snel progressief.

De adolescente idiopathische scoliose:

Dit betreft de meerderheid van de scolioses en komt veel meer bij meisjes dan bij jongens voor. Meestal zal de bocht niet tot weinig verergeren en volstaat het om het kind nauwlettend te vervolgen. Meestal kan de scoliose zelfs zonder een hernieuwde röntgenfoto worden vervolgd.

Wanneer de groei van het kind stopt, stopt meestal ook de progressie van de verkromming. Bij meisjes is dat ergens tussen het 14e en 16e jaar. Bij jongens twee jaar later. Wanneer de verkromming aan het eind van de groei 40° of meer is, zal er meestal wel een verslechtering van de bocht optreden. Dan krijgen we een additioneel effect van de zwaartekracht van de romp, die dan de wervelkolom in zijn totaliteit indrukt en waardoor de verkromming verergert.

De rug toont meestal een verkromming met een hoofdbocht (primaire bocht) en een secundaire bocht. Deze tweede bocht kan meestal nog goed gecorrigeerd worden. Wanneer de secundaire bocht te groot wordt, wordt deze stug en zal hij niet meer kunnen corrigeren.

Bij een verkromming zullen de wervels ten opzichte van elkaar gaan roteren (torsie-scoliose). Hierdoor zullen ook de ribben meedraaien aan één zijde met de klok mee en aan de andere zijde tegen de klok in. Daardoor ontstaat de typische bochel. Wanneer de bocht heel ernstig wordt, zullen door de vervorming van de ribbenkast, de inwendige organen in de verdrukking kunnen komen. Het spreekt vanzelf dat we dat willen voorkomen door bij deze ernstige verkrommingen vroegtijdig operatief in te grijpen.

Symptomen idiopathische scoliose

Wat zijn nu de verschijnselen van een scoliose?

• Het lichaam staat uit het lood: het hoofd staat niet recht boven het bekken.
• De schouders staan niet op gelijke hoogte en één van de schouderbladen staat wat van de romp af. (wingen van de scapula)
• De armen lijken niet even lang
• Als de armen naast het lichaam hangen, is de luchtfiguur tussen de taille en de armen niet symmetrisch
• Wanneer de patiënt naar voren buigt, zal één zijde van de romp naar boven draaien.

Onderzoeken idiopathische scoliose

Welke onderzoekingen worden er gedaan bij een scoliose?

• Naast een uitvoerig opnemen van het verhaal, ook van de familie, wordt er een lichamelijk onderzoek verricht.
• Als het algemene onderzoek dit rechtvaardigt, zal er een röntgenfoto van de gehele, staande wervelkolom worden gemaakt.
• Deze hoek is de maatstaf of er in de tijd progressie zal optreden en om eventuele vervolg foto’s te kunnen vergelijken.
• Soms zijn er nog scans (CT- of MRI) nodig, bloedonderzoeken of longfunctie-tests nodig.

Behandeling idiopathische scoliose

Welke behandelings-mogelijkheden zijn er?

• De meeste scolioses kunnen gewoon behandeld worden met oefentherapie. Dat kan zijn Cesar- of Mensendiecktherapie.
• Corsetten, meestal braces genoemd. Hierbij wordt er op de bolle kant van de wervelkolom een continue druk uitgeoefend. Altijd zal er ook een tegen-rotatie in de brace worden aangebracht: de derotatie brace. Een brace zal meestal worden gegeven als de bocht meer dan 30° is of dreigt te worden.
• Bij een sterke bocht of een bocht waarbij bekend is dat deze altijd verslechterd, zal een operatieve behandeling noodzakelijk zijn.

Meestal zal uw kind al snel worden verwezen naar een scoliosecentrum wanneer er aanwijzingen zijn dat het een progressieve bocht is of zal worden.

Degeneratieve scoliose

De degeneratieve scoliose treedt op bij de oudere patiënt, meestal boven het 45e jaar en is altijd gelokaliseerd in de lendenwervelkolom.

Doordat op oudere leeftijd de hoeveelheid water in de tussenwervelschijf minder wordt, zal de schijf inzakken. Vaak gebeurt dit niet symmetrisch zodat er een verkromming optreedt Daarbij zal er ook een verdraaiing optreden (torsie). Al deze mechanismen zullen vaak ook een vernauwing van het wervelkanaal en de gaten voor de uittredende zenuwen geven, de zogenaamde stenose.

De patiënt krijgt typische klachten van een Neurogene Claudicatio:

• Bij het lopen treedt er pijn op in één of beide benen. Soms krijgt het been een verlamd gevoel en gaat het slepen. Typisch is dat de patiënt bij het winkelen vaak na een paar etalages even blijft staan. Dit type klachten kan ook optreden bij slechte bloedvaten.
• De pijn zakt snel af bij stilstaan of zitten. Vaak is zelfs voorover zitten prettig.
• Fietsen gaat vaak veel beter, omdat de rug dan bol gemaakt wordt, waardoor de ruimte voor de zenuwen groter wordt.
• Soms zitten alle zenuwen dusdanig klem dat een totale verlamming met ook stoornissen in het ophouden van de plas of de ontlasting kunnen optreden. Het spreekt vanzelf dat deze klachten een snelle operatie behoeven.

Behandeling Degeneratieve scoliose

De behandeling bij milde vormen kan bestaan uit:

• Oefentherapie waarbij de onderrug wordt gebold.
• Als oefentherapie niet voldoende helpt, kan een delordoserend corset worden gegeven.
• Soms kan ook een injectie bij de pijnbestrijding helpen.
• Als laatste optie is er een operatieve behandeling. Als er al schade is aan de zenuw, zal dit vaak niet meer herstellen. De operatie is dan ook bedoeld om ergere beschadiging van de zenuwen te voorkomen.

Operatieve behandeling degeneratieve scoliose

• Vaak is er een belangrijke taak voor de anaesthesist/pijnbestrijder om via injecties de juiste zenuw aan te wijzen.
• Als er zenuwen beklemd zitten, kunnen deze worden bevrijd door een decompressie. Hierbij wordt het botkanaal of de kanaaltjes waarin de zenuwen verlopen ruimer gemaakt.
• Dit kan soms met een kleine ingreep waarbij je de rug boller maakt, door een implantaat tussen de doornuitsteeksels te plaatsen. Hiervan zijn vele types, zoals de X-stop, Coflex en DIAM.
• Vaak kan deze ingreep gecombineerd worden met een kleine directe decompressie van de zenuw.
• Vaak zal een minimale ingreep niet voldoende zijn, zeker niet als er over meerdere niveaus een decompressie moet worden verricht en als het wervelkanaal ook moet worden vrijgelegd. De wervels zullen dan ook vaak ten opzichte van elkaar instabiel worden. Dan zullen de wervels na de decompressie moeten worden vastgezet met schroeven en platen.
• Bij een zeer ernstige verkromming kunnen de wervels via de voorzijde worden rechtgemaakt en kan daardoor ook de stenose worden opgeheven.

Wat voor u de beste behandeling is, moet natuurlijk in onderling overleg met u en uw specialist worden bepaald. Vaak zal ook de vaatchirurg worden gevraagd om te beoordelen of de klacht uit de bloedvaten kan komen.